平安夜这天，小编听到了一个很有趣的故事，名字叫《圣诞老人的王国》。有人说圣诞老人一年只上一天班，其实并非如此，圣诞老人从1月开始就在为年底的圣诞节做准备，每个月都安排了相应的活动。比如1月圣诞老人们全都来到了圣诞祖爷爷家，一起庆祝新年的到来。3月森林里的雪融化了，圣诞老人们开始给那些乖孩子准备礼物了，他们在田里洒下玩具的种子，然后浇上水……其中5月份圣诞老人们在广场上接受体检。平安夜那天，圣诞老人们要去往世界的每一个角落，不够健壮可不行。特别是要严格地测量腰围和体重，因为，如果圣诞老人们太重的话，驯鹿们就很难拉着他们飞去。听到这里，小编突然想到我们平常见到的圣诞老人（不管是真人扮演的还是各种报的）看起来都有点儿胖，那么，圣诞老爷爷会不会得糖尿病呢？
肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在因素。中国2型糖尿病防治指南中提到了高危人群应进行糖尿病筛查，其中超重（BMI≥24千克/米2）或肥胖（BMI≥2824千克/米2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米）都属于2型糖尿病的高危人群。那么，圣诞老人不仅体重超标，腰围也很可能超标，这部分人群的血糖异常情况应该非常多。
胖爷爷血糖异常情况多，同时我国成年人中超重和肥胖的情况也很常见，这些人都需要关注血糖情况，数据表明：中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%。中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）中提到：近二十年来，我国超重/肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势。中国健康营养调查（China Health and Nutrition Survey, CHNS）的数据显示，从1993年至2009年的17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至 26.4%，总体呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%，显著高于超重/肥胖的增长速度。这里值得关注的一点是，不能单单关注体重，腰围超标即所谓的腹型肥胖也值得关注，这个指标也是代谢综合征的诊断标准之一，而代谢综合征患者也是心脑血管疾病的高危人群，其罹患心血管疾病和2型糖尿病的风险均显著增加。
数据表明，糖尿病患者中超重比例为41%，肥胖比例为24.3%，腹型肥胖（男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米）患者高达45.4%。与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。那么，如果胖胖的圣诞老人得了糖尿病该怎么办呢？也就是说面对肥胖的糖尿病患者，我们应该如何处理。
对于肥胖的糖尿病患者来说，生活方式干预应该作为基础性措施并长期。首先要做的是减重，肥胖患者都存在胰岛素抵抗的情况，胰岛素水平明显增高，而胰岛素具有脂肪分解，促进脂肪合成的作用。减轻体重可以改善胰岛素抵抗，降低血糖和改血管疾病的因素，超重和肥胖的2型糖尿病患者减重3%～5%，即能产生血糖、糖化血红蛋白、血压、三酰甘油（TG）均显著降低等具有临床意义的健康获益。
（1）不推荐长期极低能量膳食首先超重的2型糖尿病患者需要控制总能量摄入，推荐每千克标准体重给予25～30千卡的能量，同时要根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量和应激状态调整个体化的能量标准。《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》中提到每天小于800千卡的极低能量膳食不推荐长期给予。
（2）营养均衡很重要这类患者的饮食均衡很重要。不过度主食摄入量，也就是不能单纯降低谷类主食量，以免低血糖或者酮症的发生。同时不超重和肥胖患者长期食用高蛋白质膳食，乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。要这部分患者反式脂肪酸、饱和脂肪酸的摄入量，增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油，每天的胆固醇摄入量不宜超过300毫克。这些肥胖的糖尿病患者还应摄入充足的膳食纤维，每天25～30克的膳食纤维摄入量，也就是要增加粗粮、蔬菜等食物的摄入量。
（3）运动要防止关节损伤和低血糖合理运动可以改善胰岛性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱，对改善生活质量有正反馈作用。不过肥胖的糖尿病患者适合什么样的运动需要专业人员的评估，注意把握好运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量5个要素。告诉这类患者，在运动前和运动后要监测血糖以预防低血糖，如果运动前血糖＜4.2mmol/L或者有低血糖反应，应降低降糖药物的使用剂量。同事这部分患者要注意预防关节疼痛和不适，游泳运动是消耗能量较多同时对关节没有副作用的运动项目，推荐这部分患者选择。
对于肥胖的糖尿病患者，生活方式干预不能让血糖控制达标时则需要采取药物治疗，在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；对于需要胰岛素治疗的 2型糖尿病合并肥胖患者，联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂（GLP-1RA）、а-糖苷酶剂、二肽基肽酶4（DPP-4）剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加，降糖同时增加体重的药物有胰岛素、噻唑烷二酮类（TZDs）、磺脲类药物。降糖同时减轻或不增加体重的降糖药物主要有GLP-1 受体激动剂、二甲双胍、а-糖苷酶剂、DPP-4剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）剂。其中，GLP-1 受体激动剂可显著减轻患者体重。降糖药物对血糖、体重和内脏脂肪的作用详见表1。对于体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。此外，对于采取非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的2型糖尿病合并肥胖患者，可以考虑手术治疗，但是手术指征需要严格把握，并充分进行术前评估及准备。
2型糖尿病伴随肥胖的患者治疗更为复杂。肥胖和糖尿病的双重压力会进一步加重患者的心理负担。对于肥胖或超重的2型糖尿病患者应该加强心理干预，通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理指导，帮助患者循序渐进地改善生活方式，建立自信，这一点也是很多专科医生容易忽视的。降低体重不仅会减轻2型糖尿病患者的心理障碍，而且更容易使很多患者从减肥和运动中再次获得自信，提高生活满意度。
圣诞老人自己也意识到了肥胖的危害性，不仅有可能无法顺利通过体检，太胖了还可能被卡在烟囱里！！于是他严格按照医生的成功减轻了体重，他的血糖也恢复正常啦！
[1] 中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J].中华内分泌代谢，2016，32（8）：632-627.
[2] 中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会.中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）[J]. 中华糖尿病，2016，8（9）：525-540.
[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[M]. 大学医学出版社, 2011.
