血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管房颤抗凝已经进入了新型口服抗凝药（NOAC）治疗时代，临床中仍有很多长期抗凝的患者需要使用华法林。在相当长的一段时间内，如何用好华法林仍然是需要我们关注的问题。
华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的均最低。不低强度INR<2.0的抗凝治疗。除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0～3.0。
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。ACCP9，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，2天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。中国房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。
➤为了减少过度抗凝的情况，通常不给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为安全性，也不给负荷剂量。
➤中国人的初始剂量为2～3mg（国内华法林主要的剂型为1mg、2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。
➤如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低肝素。
➤如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。
➤如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1～2周。
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。
➤住院患者口服华法林2～3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
➤门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。
INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。
注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。
当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。
很多药物、饮食可改变华法林的药代动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。
➤植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0～3.0，而二尖瓣置换术后INR目标为2.5～3.5，植入两个瓣膜的患者，INR目标为2.5～3.5。
➤植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。
➤CHA2DS2-VASc为0分，大多数情况下不需要药物来预防卒中；CHA2DS2-VASc为1分，使用抗凝药物是合理的，需要与医生讨论是否用药；CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治疗以预防卒中。抗凝药物可选择华法林。
➤未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75～100 mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
➤置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75 mg/日）1个月；第2～3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。
➤置入药物洗脱支架：三联治疗（华法林+低剂量阿司匹林+氯吡格雷75 mg/日）3～6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。
➤口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此此类患者仅应用华法林治疗。
➤长期服用华法林的患者在ACS急性期，首先应停药，INR降到2.0以下时，再给予静脉抗凝治疗。
➤长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。
➤有经验的医院可不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，尽量不使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
➤对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识. 中华内科. 2013, 52（1）:76-82.
[2] 胡大一. 华法林临床应用中国专家共识（基层版）. 布克医学出版事业部. 2013-9
[3] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗—2015. 中华心律失常学. 2015, 19(05): 321-384.
