近年来大量临床研究显示，开颅手术术后疼痛的发生率和疼痛程度常被低估。另外，由于神经外科疾病的特殊性以及神经外科医师对患者病情评估的需要，常规术后镇痛方法不能直接应用于开颅手术患者。本文就目前开颅手术术后疼痛的现状及治疗方法做一简要综述。
发生率传统观点认为，由于开颅手术切口对神经纤维损伤较小，硬脑膜神经纤维密度较低，脑实质内无痛觉纤维分布以及镇痛机制的形成，开颅手术患者术后不会经历明显疼痛，但越来越多的临床显示事实并非如此。据统计大约55%~87%的开颅手术患者术后都会经历中到重度疼痛，国内有调查也显示该比例在46%~78%。开颅手术术后疼痛是以性疼痛为主的急性疼痛，通常不超过7d，以术后24~48h内最为明显。
不良后果术后疼痛可兴奋交感神经系统，使患者紧张焦虑、血压升高，增加心脏负荷，同时增加脑耗氧量，升高颅内压，增加颅内出血的风险及非计划再次手术的比例，延长出院时间，因此对开颅患者的恢复不利。术后急性疼痛可诱发应激反应，导致患者体内神经-内分泌功能改变，血清皮质醇过度分泌，导致认知功能改变从而诱发谵妄。术后急性疼痛还可增加血小板粘附性，降低纤溶活性，增加血栓形成风险。另外，未充分治疗的术后急性疼痛还会增加术后慢性疼痛发生的风险。
发生机制开颅手术术后疼痛主要起源于头皮，包括软组织、肌肉、硬脑膜，组织损伤后化学介质激活受器，三叉神经分支接受头皮前部的刺激，颈丛分支接受头皮后部的刺激，并将其传递至三叉神经核和脊髓背角，二级神经元将信号上传至丘脑，继而投射至大脑皮层形成痛觉，整个过程受到外周和中枢内多种炎性介质和神经通的调节。
影响因素一般而言，年轻患者、女性患者和术前有阿片类药物用药史的患者术后疼痛发生率较高，而术前给予类固醇的患者术后疼痛发生率较低。不同手术方式对术后疼痛有明显影响。有研究表明，颞下和枕下入术后疼痛发生率最高，而额部入发生率较低，可能与颞部和枕部肌肉损伤和肌肉紧张性收缩有关，而额部入远离神经肌肉故疼痛较轻；经口鼻中隔-蝶窦部入重度疼痛发生率较高，可能与鼻中隔、蝶窦、鞍底神经末梢分布密集有关；另外，Gottschalk等研究表明幕下手术疼痛发生率高于幕上手术。
治疗效果由于对开颅手术术后疼痛认识的不足以及对术后镇痛药物不良反应的顾虑，如阿片类药物可能会过度镇静、呼吸导致CO2蓄积继而升高颅内压、收缩瞳孔影响病情评估，对开颅手术患者的术后镇痛还很不充分，患者术后疼痛发生率还比较高，甚至有研究显示63%的开颅患者诉镇痛不足。此外，神经外科手术的并发症如术后出血、颅内压升高、脑梗死、癫痫、高血压、空气栓塞、颅神经损伤、脑水肿等都增加了开颅手术患者术后镇痛的复杂性，使得神经外科医师和麻醉科医师对开颅手术患者的术后镇痛都持有保守而谨慎的态度。
开颅手术术后疼痛起源于切口周围骨膜、肌肉等浅表组织，因此头皮局部浸润麻醉常被用于开颅手术术后镇痛。Hansen等的Meta分析显示头皮局部浸润布比卡因或罗哌卡因可以在开颅手术后几个小时内有明显的镇痛效果，镇痛的具体时间还需要更多的研究进行验证。另外，Song等研究表明切皮前给予全层头皮切口处局部浸润麻醉可有效减少开颅手术术后疼痛的发生，且效果优于缝皮后给予局部浸润。最近Zhou等的研究也显示切皮前给予0.5%罗哌卡因局部浸润可有效减少术后吗啡的需要量并延长术后第1次补救性镇痛时间。
头皮用23~25G针多点注入2~3ml局麻药以阻断下列感觉神经的痛觉传入：眶上神经、滑车上神经、颧颞神经、耳颞神经、耳大神经、枕小神经、枕大神经、第三枕神经。根据手术需要实施单侧或双侧阻滞，或部分阻滞上述神经。GUlfoyle等研究表明行开颅手术的患者进行头皮神经阻滞可降低术后疼痛评分并减少阿片类药物的用量，其中术前实施头皮神经阻滞降低疼痛评分可持续到术后8h，而缝皮后实施头皮神经阻滞降低疼痛评分可持续至术后12h，这可能与局麻药随着手术进行逐渐代谢有关。但是与缝皮后头皮神经阻滞比较，术前头皮神经阻滞在麻醉管理方面有很突出的优势，包括减少钉、切皮、去骨瓣等性刺激引起的血流动力学波动，减少镇静药物的用量并加快患者的苏醒、减少术后认知功能障碍的发生等。
最近Hwang等研究显示手术结束时以0.75%左旋布比卡因进行头皮神经阻滞可以在术后长达72h内降低疼痛评分，减少镇痛药物和抗高血压药物的用量及术后恶心的发生。用于头皮神经阻滞的局麻药有布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因等，其中，布比卡因和罗哌卡因都属于长效氨基酰胺类局麻药，消旋的布比卡因理论上有一定的心脏毒性，而罗哌卡因和左旋布比卡因则没有，目前的数据还不足以评判头皮神经阻滞中选用布比卡因或罗哌卡因，以及加入肾上腺素是否为最佳方案。
根据文献的报道，头皮神经阻滞似乎可以比头皮局部浸润在术后提供更长时间的镇痛效应，Akcil等研究显示在术后24h内头皮神经阻滞可以提供更有效的术后镇痛，但对两种方法的评判还需要更多临床试验加以明确。
用于开颅手术术后镇痛的阿片类药物主要指p阿片受体激动药，如吗啡、可待因、芬太尼、舒芬太尼等。阿片类药物可能引起呼吸和过度镇静，颅内不良事件（如颅内出血、颅内压增加等）的发生。但Dilmen等研究显示通过PCA给予吗啡可以安全有效地缓解开颅手术的术后疼痛，并未引起呼吸等严重不良反应。Jellish等研究表明通过PCA给予吗啡不会增加恶心的发生。
Hasrnl等比较了舒芬太尼和吗啡用于开颅手术术后镇痛，结果表明二者均未引起缺氧等严重不良反应，舒芬太尼能更好地缓解疼痛，同时血流动力学更加稳定，恶心发生率更低。可待因是弱阿片类药物，呼吸和缩瞳作用小，在国外受到外科医师的欢迎，其口服制剂镇痛效能低，通常需要同时给予对乙酰氨基酚或NSAIDs加强镇痛。其体内代谢过程复杂，个别患者应用无效，药代动力学个体差异较大。曲马多镇痛作用一部分由μ受体实现，一部分通过去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取实现，其镇痛强度为吗啡的1/10，由于其对呼吸循环影响小，特别适用于呼吸或循环状态不稳定患者的术后镇痛。Rahiml等报道曲马多复合对乙酰氨基酚可有效缓解开颅手术术后疼痛，但其恶心发生率比吗啡、可待因高。有研究显示地佐辛为主的PCA亦可用于开颅手术术后镇痛，其有效性及最佳用法用量还需高质量的RCT加以明确。对于不同的给药方式，Na等研究表明，与间断按需给予比较，通过PCA方式给予芬太尼（背景剂量0.2mg·kg-1·h-1）可以更有效地缓解开颅手术术后疼痛，同时不良反应更少，而间断按需给予阿片类药物很可能引起过度镇静或镇痛不足或二者交替出现。
镇痛机制还不完全清楚，可能机制包括中枢内前列腺素的合成，激活脊髓内下行5-羟色胺能通，调节β内啡肽受体通等，其静脉制剂起效迅速，镇痛效果可靠，1g对乙酰氨基酚的镇痛效果相当于10mg吗啡，适合作为多模式镇痛的重要组分以加强镇痛并减少阿片类药物的用量。由于其安全有效，Puntis等开颅手术患者术后镇痛应常规应用对乙酰氨基酚。为避免大剂量可能引起的肝损伤，目前对乙酰氨基酚在的推荐剂量为4~6h内不超过1g，24h内不超过4g。
NASIDs可前列腺素的合成发挥镇痛作用，但由于其对血小板的作用可能会增加颅内出血的风险，因此在神经外科患者的术后镇痛中受到。但最近Molar等研究表明开颅手术患者术前单次给予双氯芬酸钠可以减轻术后头痛的发生，效果持续至术后5d，同时未增加任何不良反应。因此，在严格给药时间和剂量的情况下，NSAIDs可能会使开颅手术患者获益。
选择性COX-2剂可以避免NSAIDs对血小板功能的影响，理论上对开颅手术患者更为安全，国内有研究显示帕瑞昔布确实可以用于神经外科术后镇痛，并减少术后躁动，但Williams等研究表明帕瑞昔布对缓解开颅手术术后疼痛和减少吗啡用量没有明显作用。另外COX-2剂可能增加心血管不良事件的发生，其应用于开颅手术术后镇痛还需要更多临床数据的支持。
加巴喷丁化学结构与Y-氨基丁酸相似，可与突触前电压门控Ca2+通道结合，降低突触后高反应性，有研究显示对缓解开颅手术急性术后疼痛有一定效果，减少阿片类药物的用量，但可能会延长拔管时间，增加镇静水平，最近Shlony等进行的研究显示术前给予加巴喷丁150mg并且术后3d连续给予加巴喷丁可明显降低开颅手术患者的术后疼痛评分，减少阿片类药物的使用量，Mira等研究显示术前给予加巴喷丁600mg和地塞米松4mg可以改善开颅手术患者术后恶心的情况，但不降低患者术后的疼痛评分，故其在开颅手术术后镇痛的有效性及用法用量还需进一步探索和。
右美托咪定是高度选择性的a受体激动药，可以使患者镇静而不影响其呼吸，最近几项研究表明术中应用右美托咪定可减少开颅手术患者术后疼痛的发生和阿片类药物的用量，考虑到应用右美托咪定可能会延长拔管时间，将其作为术中麻醉与术后镇痛的过渡可能更合适。
Peg等研究表明术中静脉持续泵注利多卡因2mg·kg-1·h-1可减少开颅手术患者术后疼痛的发生，同时未增加其他不良反应的发生，但此结论尚需要更多临床研究加以。
NMDA受体作用于配体门控离子通道，痛觉敏化的形成，NMDA受体拮抗剂可能减轻神经损伤所致的术后疼痛。可能会增加颅内压不适用于神经外科患者，但对NMDA受体有作用的右美沙芬及美沙酮可能作为多模式镇痛的一部分可能使开颅患者获益，不过尚需更多的临床研究加以明确。
至于非药物疗法，Liu等的研究显示开颅手术术中应用多点经皮电刺激（transcutaneouselectricalacupuncturestimuklon，TEAS）可减少术中瑞芬太尼的用量和术后1d内中重度疼痛的发生，同时未增加其他不良反应，提示这种麻醉辅助措施可能会让开颅手术患者获益，但还需更充分的论证和认可。
多模式镇痛指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，使镇痛作用相加或协同，减小每种药物的剂量使不良反应均相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。Haidar等可以在切皮前给予有效头皮阻滞，术中使用阿片类药物为主的镇痛方案。可复合小剂量的NMDA受体拮抗剂但需在手术结束前40min停止，如术中应用瑞芬太尼需用长效阿片类药物进行镇痛转换，拔管前可再次给予头皮阻滞或局部浸润。术后疼痛应在评估后，选用阿片类药物和对乙酰氨基酚，再考虑复合NSAIDsC如无禁忌）、羟考酮或曲马多。另外应同时给予止呕药、通便药、胃粘膜药，以防治阿片类药物和NSAIDs的不良反应。Titsworth等联合麻醉科、神经外科、护理部根据神经外科患者不同基础情况和手术方案实施从入院到出院标准化的镇痛流程。
综上所述，开颅手术术后会出现中到重度疼痛，目前临床医师对此认识不足以及对术后镇痛的过分担忧使患者的术后疼痛未能得到充分控制，影响患者的康复。对患者进行头皮局部麻醉可以减少开颅手术术后疼痛的发生，阿片类药物应用于开颅手术术后镇痛的有效性和安全性是可接受的，对乙酰氨基酚等非阿片类药物可在多模式镇痛中发挥重要作用，但其中涉及到具体镇痛方案还需要更多高质量的多中心大样本随机对照研究提供支持。另外，如果未来的研究能够阐明如何识别重度疼痛的高危因素、术中麻醉对术后疼痛的影响、术后镇痛对开颅患者的长期影响以及发现更可靠更及时的术后疼痛评估方法，将会对开颅患者术后疼痛管理有重大意义。在不影响患者恢复和外科医师对患者病情评估得当的前提下，麻醉医师应适时选用合适的镇痛方案减轻患者疼痛，促进患者康复，提高患者术后生活质量。
