癫痫持续状态（SE）是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行终止｡SE通常在院外突然起病，需立即采取有效处理措施，主要包括通过静脉注射、经皮肤黏膜及肌肉注射等途径给药终止其发作｡本文就近几年SE院前及急诊处理的相关研究进展做一概述｡
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是常见的神经科急症，研究，癫痫抽搐时间对数转换与从痫性发作开始至起始用AEDs时间对数转换之间呈正线性关系。若起始用药时间≤2h，80%患者发作可停止，若＞2h，则只能达40%。SE起病时大多数患者都在院外，身边缺乏专业医务人员，易造成治疗延误。因此，对于癫痫患者，院前急救与急诊处理显得尤为重要。
快速准确评估：医护人员到达现场后应立即查看评估患者的意识状态、生命体征、瞳孔大小、诱发因素等。同时询问家属或目击者相关情况，包括发作起始时间、持续时间（是否超过5min）、发作时意识状态和表现形式（间断还是持续性）、有没有发作病史等，以利鉴别发作类型和发作，做出初步判断。
确保呼吸道通畅：迅速将患者就地平卧，解开领扣和裤带，头偏向一侧，以利于唾液和分泌物由口角流出。尽快将开口器或压舌板置于患者上、下磨牙间，防止舌咬伤，并便于吸除痰液和物。昏迷患者可用舌钳将舌拉出，防止舌根后坠阻塞呼吸道。
对症支持治疗：对能够建立静脉通道的患者尽快建立有效通道。在选择静脉时，应尽可能选择上臂粗直较大静脉，使用静脉留置针进行穿刺，避免因躁动造成针头刺破血管引起药物渗漏。
病情观察：转运途中，严密观察病情变化，随时吸取患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。各种管道通畅，防止管道扭曲、受压、移位、脱出。严密监测病人生命体征及意识状态，尤其注意观察呼吸频率、节律、深度。昏迷病人要随时观察瞳孔变化。抽搐肢体应适当扶持或固定大关节，防止骨折，但不可按压发作。
做好院前与院内衔接工作：根据病情及时与接诊医院急诊科或重症医学科联系，以便做好接诊准备，以确保急救绿色通道通畅。
急诊室一般处理：常规应用脱水降颅压药物，如20%甘露醇或地塞米松10～20mg静滴。维持患者水、电解质、酸碱平衡。另外，持续低流量吸氧改善缺氧状况，若持续发绀、血氧饱和度＜90%，呼吸频率＞35次/min，应行气管插管或气囊辅助呼吸。
对于控制SE一般首选苯二氮类药物（BDZs），其中安定（DZP）、劳拉西泮（LZP）、（MDZ）是院外癫痫急救主要药物，三者在脂溶性、组织分布及清除率方面各不相同。其中DZP、MDZ脂溶性是LZP的4～5倍，能够快速分配到肌肉和脂肪组织。
静脉注射（IV）BDZs（尤其IV-DZP），1～3min起效，作用时间15～30 min，是传统控制癫痫急症的首选。因此，若能尽快建立静脉通道，则首选IV；若不能，则选择直肠途径（PR）；如果IV/PR用药后癫痫发作持续，则10min后加用第2次剂量，但必须通过IV。
据欧洲专家一致通过，对于任何形式的儿童SE起初治疗首选IV-DZP。据美洲癫痫基础工作组，IV-DZP（0.2mg/kg）作为终止癫痫发作一线药物。刘国阳等对20例院前SE患者首选IV-DZP，其中18例完全缓解，表明IV DZP控制癫痫发作是有效的。但是，DZP在应用时需注意：
先前研究LZP控制SE效果等同于甚至优于DZP。另外，LZP呼吸发生率较低且作用时间持久，因此，从经济效益方面优先选择IV LZP。然而，LZP若不冷藏，则半衰期较短，且只有通过静脉给药才有效，使其院外应用受到。
MDZ首次应用是在1986年，作为镇静剂、肌肉松弛药，其半衰期为1～4h。一项在日本进行的回顾性多中心研究MDZ可有效控制SE。先前研究也连续IV-MDZ（0.1mg/kg）3次或5次治疗儿童耐药性惊厥性癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE），控制率分别达89%、91%；单次IV-MDZ后持续输注控制率达67.7%～100%，从开始就持续输注控制率达86%～100%。
BDZs多数被可经直肠给药（PR），其中DZP起效最快，因其脂溶性高，可经直肠上、下静脉丛快速吸收入血，5～15min即可达到有效血药浓度，达峰浓度需10～20min。发作起始≤15min给药，近80%发作可被控制，＞15min，近60%可被控制。因此，对于长期使用AEDs患者，当发作次数增多、需要间歇性使用DZP时，可选择PR DZP，这也是美国FDA唯一批准使用的药物。
PR DZP控制院前SE效果明显，操作简单。但其院外应用受到一定：直肠用药需脱去衣物，摆放恰当姿势，对轮椅患者实施困难；社会可接受度较低，儿童和青少年的自尊心也会受到；直肠给药剂量常常不足，便秘和排便会干扰其吸收，导致血浆药物峰值降低及延迟。
MDZ含有咪唑环，当pH＜4时，咪唑环，呈水溶性，而在生理pH时，咪唑环闭合，呈脂溶性，能够快速渗透血脑屏障，发挥抗痉挛作用。MDZ主要在肝内发生生物，通过肝微粒体氧化机制发生羟基化。MDZ经口腔颊部（B）或鼻腔给药（IN）均使其绕过肝门脉系统，快速进入循环系统。MDZ经黏膜途径给药，20min内可达87%。在IV途径建立困难时，B-MDZ可作为替代选择。
药物通过鼻腔丰富的血管和大量微绒毛吸收，避免了肝脏首过清除效应，起效快速、作用时间短暂及非侵入性，因此成为最佳选择。IN-MDZ控制癫痫急症起效快速、作用时间短暂，且不易发生剂量累积。因此，可作为院前SE治疗的一个选择。但是，对于呼吸道感染患者，因其鼻腔阻塞、大量分泌物，导致药物不能充分吸收，使其应用受到。
近来相关研究表明，当患者处于SE不能被DZP控制时，应用MDZ效果显著。研究无论对于还是儿童肌肉注射（IM）MDZ均可有效控制院外SE，IM-MDZ较PR-DZP起效快。另外，IM或IV-MDZ生物利用度较高，分别为87%、55%，并且短时间达到血浆浓度峰值。而且，MDZ不冷藏时稳定性较好，肌注时很少产生疼痛。因此推断，IM-MDZ可能成为控制院前SE更加切实有效的选择。
SE是一种具有高发病率、高死亡率及高率的“三高”急症。基于目前的分析可知，MDZ、DZP较LZP在院前应用更加有利，因其半衰期较长；当其他途径与IV用药效果相当时，没必要建立静脉通道，因其可能延迟起始用药时间；当选择除静脉以外的其他途径时，PR途径可作为最后选择，因其需时较长，且不良反应多见。
再者就是院前SE治疗延迟，原因可能是大众对其认知不够或者急诊医疗服务体系滞后，因此，应进一步完善对癫痫患者态度测评量表信度及效度分析，对大众普及癫痫知识，完善急救服务系统。最终消灭癫痫发作的空白时间窗，使患者得到及时有效的救治。
摘自：张菲菲. 癫痫持续状态的院前和急诊处理[J]. 国际神经病学神经外科学, 2016, 43(2):171-175.
