原标题：丘脑底核电刺激术对帕金森病患者焦虑水平及各焦虑成分的影响 【中华神外】2019年第6期“临床论著”
神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是由姜胤、张鑫、刘焕光、王慧敏、孟凡刚、张建国在《中华神经外科杂志》2019年第六期“临床论著”上发表的“丘脑底核电刺激术对帕金森病患者焦虑水平及各焦虑成分的影响”，欢迎阅读。
探讨丘脑底核电刺激术（STN-DBS）对帕金森病（PD）患者焦虑水平及各项焦虑成分的改善作用。
回顾性纳入2015年10月至2017年9月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科接受STN-DBS治疗的59例PD患者，术前及术后≥1年评估患者的运动症状［统一PD评定量表第三部分(UPDRS Ⅲ）］、生命质量［39项PD生活质量量表（PDQ-39）］、焦虑水平［汉密尔顿焦虑量表（HAMA）］及各项焦虑成分评分，并记录患者PD药物的服用情况。应用配对t检验对术前、术后各项指标进行对比，以确定临床疗效；应用Pearson相关分析，探索PD患者经STN-DBS治疗后焦虑水平及各项焦虑成分的改善程度与其他症状改善的相关性。
59例PD患者接受STN-DBS治疗≥1年，其运动症状明显改善，PD相关生命质量提高，PD相关药物用量降低（均P＜0.001）。HAMA总分、躯体性焦虑和精神性焦虑成分评分在STN-DBS治疗≥1年时均显著下降（均P＜0.001）；HAMA总分及精神性焦虑评分改善程度与PDQ-39评分降低呈明显正相关（r=0.31，r=0.34；均P＜0.05），与UPDRS Ⅲ及药物减量无相关性（均P＞0.05）；而躯体性焦虑评分改善程度与其他症状改善之间均无相关性（均P＞0.05）。
STN-DBS治疗PD患者≥1年，可显著改善其焦虑水平，且焦虑改善水平与生命质量改善之间存在相关性，该相关性在精神性焦虑成分更为明显。
帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是一种好发于老年人的神经系统变性疾病，随着人口老龄化，PD人群逐渐增加，我国60岁以上人群的发病率为113.9/10万[1]。除运动症状外，PD患者常伴有多种非运动症状，焦虑是代表症状之一，5%～69%的PD患者可伴发焦虑[2-3]。焦虑可先发于PD典型运动症状多年，在出现明显的临床症状前容易被忽视，患者由于过度紧张、担心可能会加重PD运动症状，影响患者的生命质量[4]。目前，丘脑底核电刺激术（subthalamic nucleus deep brain stimulation，STN-DBS）已广泛应用于PD的治疗，其对运动症状的改善疗效显著[5]。目前，有关STN-DBS对PD患者焦虑疗效的研究较少，且研究结果间存在争议[6-11]。本研究对59例PD患者进行≥1年的单位追踪，比较其焦虑水平及各项焦虑成分在STN-DBS术前、术后的差异，并与运动症状、生命质量改善程度及药物减量情况进行相关性分析，从而为STN-DBS对PD焦虑的治疗提供临床依据，并对相关辅助评价指标的选择及预后判断提供思路。
1.一般资料：本研究回顾性纳入2015年10月至2017年9月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科行STN-DBS治疗的59例PD患者。其中男36例，女23例；年龄为（62.4±70）岁（46～74岁）；病程为（9.3±3.5）年（2～17年）。Hoehn-Yahr(H-Y)分期1.0～1.5期2例，2.0～2.5期12例，3.0期38例，4.0期7例，5.0期0例。患者均符合以下标准：（1）原发性PD的诊断标准；（2）DBS治疗PD的临床适应证；（3）排除DBS治疗PD的临床禁忌证[12-13]。所有患者的DBS设备植入及术后程控依据本中心的标准流程进行，并完成术前评估及术后12～16个月的随访。该研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审批（批准文号：KY2016-037-02），所有患者或家属均签署知情同意书。
2.评估方法：于术前及术后≥1年对PD患者的运动症状、生命质量及焦虑水平进行评估，并收集患者的用药情况，由经过统一培训的临床医生进行评估。具体如下：（1）采用统一PD评定量表第三部分（unified Parkinson′s disease rating scale，Part Ⅲ，UPDRS Ⅲ）用于评价患者“开”、“关”状态下的运动症状；（2）39项PD生活质量量表（the 39-item Parkinson’s disease questionnaire， PDQ-39）用于评价患者的生命质量；（3）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton rating scale for depression，HAMA）用于评价患者的焦虑水平；（4）根据患者近1周相关药物的使用情况，估算出每日患者服用左旋多巴的等效剂量（mg/d）。
3.焦虑等级评定及焦虑因子的提取：根据PD患者的HAMA总分，评定患者的焦虑等级，其中＜7分为无焦虑，7～13分为可能有焦虑，14～20分为有焦虑，21～28分为明显有焦虑，≥29分为严重焦虑。随后，分别提取躯体性焦虑成分（7～13项）和精神性焦虑成分（1～6、14项），计算每例患者各成分的总分。
4.统计学方法：应用Graph Pad Prism 6.0软件进行统计学分析。数据采用均数±标准差（x±s）及百分率表示。对患者术前和术后的左旋多巴等效剂量、UPDRS Ⅲ评分、PDQ-39评分、HAMA总分及各成分评分进行配对t检验。将患者术后焦虑的改善程度（术前评分-术后评分）分别与PD相关药物减少量（术前左旋多巴等效剂量-术后左旋多巴等效剂量）、运动症状改善情况（术前UPDRS Ⅲ开期评分-术后UPDRS Ⅲ开期评分、术前UPDRS Ⅲ关期评分-术后UPDRS Ⅲ关期评分）及生命质量改善水平（术前PDQ-39评分-术后PDQ-39评分）进行Pearson相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。
1.PD患者STN-DBS术前、后的疗效对比结果：59例PD患者接受STN-DBS治疗≥1年，其PD相关药物用量降低，运动症状在药物“开”、“关”期均有改善，PD相关生命质量提高，术前、后比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）（表1）。
注：UPDRS Ⅲ为统一帕金森病评定量表第三部分，PDQ-39为39项帕金森病生活质量量表。
2.STN-DBS对PD患者焦虑水平及评分的影响：59例PD患者接受STN-DBS治疗≥1年，其中无焦虑例数从11例（12.9%）上升至25例（34.3%），有焦虑例数从14例（23.7%）下降至9例（15.3%），明显焦虑例数从13例（22.0%）下降至3例（5.1%），严重焦虑例数从5例（8.5%）下降至2例（3.4%）。HAMA总分及各项焦虑成分的STN-DBS治疗前、后对比，可见HAMA总分、躯体性焦虑及精神性焦虑评分于STN-DBS术后均显著减低（均P＜0.001）（表2）。
3.PD患者STN-DBS术后焦虑改善与其他症状改善的相关性：PD患者的HAMA总分改善程度与PDQ-39改善呈正相关（r=0.31，P＜0.05），精神性焦虑改善程度与PDQ-39改善呈明显正相关（r=0.34，P＜0.05）；躯体性焦虑改善程度与PDQ-39评分降低无相关性（P＞0.05）；HAMA总分及各成分评分的改善与药量减少及运动症状改善情况均无相关性（均P＞0.05）。
目前，STN-DBS对PD运动症状的治疗效果已得到公认，但其能否改善PD患者的焦虑症状仍不明确。本研究回顾性分析59例PD患者在接受STN-DBS治疗≥1年的焦虑改善情况，并将其焦虑改善程度与其运动症状、生命质量改善情况及PD相关药物服用减量情况进行相关性分析，以期探讨STN-DBS对PD患者焦虑症状的改善作用。
本研究纳入的59例PD患者经过≥1年的STN-DBS治疗，PD患者的运动症状得到明显改善，生命质量显著提升，PD相关药物用量减少。上述结果与既往研究结果较为一致，进一步验证了STN-DBS对PD运动症状的疗效[5]。
目前，国际上在STN-DBS对PD患者焦虑疗效方面的探索研究较少，现有的少数研究结果也存在争议。有研究认为，PD患者的焦虑水平在治疗期间相对稳定，无明显改善或恶化的趋势[6-8]；也有研究指出，STN-DBS可显著改善患者的焦虑水平[9-10,14-15]。Chang等[11]的一项研究对比STN-DBS和单纯药物治疗对PD患者焦虑水平的影响，认为STN-DBS在治疗早期（4个月内）对焦虑的改善作用较为明显，而治疗后期随着程控电压升高等影响，患者的焦虑水平可能逐渐恶化。上述争议性结果可能由样本量的大小、评估量表的选择、患者的手术及程控方案和随访时间点的差异造成。本研究选取单中心PD患者，实行标准化手术及程控流程，观察到59例PD患者在接受≥1年的STN-DBS治疗后，其焦虑等级分布发生明显变化，有焦虑的患者由术前的32例（54.2%）降至14例（23.8%），无焦虑患者由术前的11例（18.7%）增至25例（42.3%）。此外，HAMA量表总分、躯体性焦虑和精神性焦虑成分评分在术后均显著下降，提示STN-DBS对PD患者的焦虑水平有改善作用。
在明确STN-DBS对PD患者的焦虑改善作用后，本研究对焦虑改善程度与其他评价指标的改善水平进行了相关性分析。结果显示，HAMA评分的减低与患者生命质量的提升呈显著正相关，而与药物减量及运动症状改善无关。进一步分成分做相关分析，仅精神性焦虑的改善水平与生命质量提升呈正相关，而躯体性焦虑与生命质量无关。上述结果提示，STN-DBS对PD患者生命质量的提升与精神性焦虑的改善关系密切，而躯体性焦虑改善的相关因素仍需增加新的因素探索。值得注意的是，王乔树等[16]应用医院焦虑和抑郁量表对早期接受STN-DBS治疗的PD患者进行1年的随访，发现患者的焦虑水平有所改善，但其与生命质量、运动症状改善均无相关性，这可能与评估量表的选择和相关分析中各因子定义不同有关。因此，关于STN-DBS患者焦虑缓解的影响因素分析仍需大宗临床队列研究进一步验证。
本研究对59例接受STN-DBS治疗的PD患者进行≥1年的追踪，观察到上述患者在运动症状改善的同时，焦虑改善显著，且焦虑改善水平与生命质量改善之间存在显著相关性，该相关性在精神性焦虑成分更为明显。本研究为STN-DBS对PD患者的焦虑治疗提供了临床证据，并对预后判断及辅助评价指标的选择提供思路。
