执业医师技能考试-医家园

　　执业医师技能考试_临床医学_医药卫生_专业资料。遵义地区临床技能考试题库题选,真题及答案。含考官评分标准。

　　执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集+病例分析复习一、病史采集题答题要求：统一问诊技巧（2 分），每道题目都是一样的，时间都是 7 分钟，所以后面就不重复了。（一）条理性差、不能抓住重点（扣 0.5 分）（二）没有围绕病情询问（扣 0.5 分）（三）问诊语言不恰当（扣 0.5 分）（四）暗示性问诊（扣 0.5 分）试题编号：001 简要病史：男性，56 岁，发热伴右下肢皮肤红、痛 1 天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：右下肢丹毒总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1 分） ② 发热情况、具体体温，有无寒战（2 分） ③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2 分） ④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2 分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2 分）试题编号：002 简要病史：男性，15 岁，游走性双膝关节疼痛 1 个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：风湿性关节炎总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2 分） ② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3 分） ③ 发病前上呼吸道感染病史（1 分） ④ 小关节有无肿痛和晨僵（1 分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分）第 1 页共 74 页 ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2 分）试题编号：003 简要病史：男性，23 岁，右胸刀扎伤 1 小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5 分） ② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2 分） ③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5 分） ④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 伤口是否覆盖、按压（1 分） ② 是否作过简单处理或注射 TAT（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2 分）试题编号：004 简要病史：患者男性，20 岁，咯血，伴发热 1 个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺结核总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2 分） ② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5 分） ③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1 分） ② 有无药物治疗，治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2 分）试题编号：005 简要病史：男性，32 岁，右下腹部绞痛伴恶心 4 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病第 2 页共 74 页史及相关的内容诊断：尿路结石总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3 分） ② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3 分） ③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 有无治疗，治疗的情况及效果如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1 分） 3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1 分）试题编号：006 简要病史：男性，48 岁，间歇性头晕、头痛 2 年要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：高血压病总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3 分） ② 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2 分） ③ 诱因（2 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无高血压病史及家族史（1 分） 2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1 分） 3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5 分） 4. 有无药物过敏史（0.5 分）试题编号：007 简要病史：女性，60 岁，右上腹疼痛伴发热 2 天，面色苍白，烦躁 3 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）第 3 页共 74 页 ① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2 分） ② 试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2 分） ③ 伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2 分） ④ 是否测量过血压，血压值多少（1 分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 有无胆道系统疾病、胆结石史（1 分） 3. 有无溃疡病史（1 分）试题编号：008 简要病史：男性，20 岁，发热伴鼻塞 2 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性上呼吸道感染总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2 分） ② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2 分） ③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 药物过敏史（1.5 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5 分）试题编号：009 简要病史：男性，60 岁，间歇性左胸疼痛 1 个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：冠心病，心绞痛总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3 分） ② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2 分） ③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2 分） ④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分）第 4 页共 74 页 ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2 分）试题编号：010 简要病史：女性，30 岁，右下腹痛伴恶心 1 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性阑尾炎总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3 分） ② 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2 分） ③ 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2 分） ④ 有无类似发作史（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 其他科室诊疗情况（1 分） ② 血、尿、便常规结果（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史试题编号：011 简要病史：男性，15 岁，颜面水肿 2 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性肾小球肾炎总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2 分） ② 尿的变化，包括少尿、血尿等（2 分） ③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2 分）试题编号：012 简要病史：男性，50 岁，腹胀 1 个月，下肢水肿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容第 5 页共 74 页诊断：肝硬化腹水总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2 分） ② 下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2 分） ③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2 分） ④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2 分）试题编号：013 简要病史：男性，25 岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽 1 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3 分） ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2 分） ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物及其他过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2 分）试题编号：014 简要病史：男性，20 岁，反复咳嗽、咳痰 1 年，咳大量脓痰 1 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张症总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2 分） ② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3 分） ③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2 分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分）第 6 页共 74 页 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2 分）试题编号：015 简要病史：女性，40 岁，高热、咳嗽半个月，脓痰 5 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺脓肿总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（1 分） ② 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2 分） ③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2 分） ④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2 分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2 分）试题编号：016 简要病史：女性，28 岁，间断性大咯血，伴有脓痰 1 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张（右中下叶病变）总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 咯血的特征、量、次数、颜色（2 分） ② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2 分） ③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2 分） ④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1 分） ② 影像学诊断情况（胸部 X 片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5 分） ③ 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 结核史、哮喘史、心脏病史（2 分）第 7 页共 74 页试题编号：017 简要病史：男性，40 岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心 2 年，突发上腹剧痛 4 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：溃疡病穿孔总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2 分） ② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2 分） ③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2 分） ④ 近日上腹部症状有无加重（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① “胃痛”诊疗情况（1 分） ② X 线分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史（1 分） 2. 有无胆道疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史（1 分）试题编号：018 简要病史：男性，50 岁，头晕、乏力 3 个月，暗红色血便 2 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：结肠癌总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 血便性质与量、次数（2 分） ② 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2 分） ③ 是否伴有大便习惯改变（2 分） ④ 是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 内科、传染科诊疗情况（0.5 分） ② 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1 分） 2. 有无肝胆疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1 分）试题编号：019 简要病史：男性，56 岁，巩膜、皮肤黄染 1 个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）总分：15 分一、问诊内容（13 分）第 8 页共 74 页（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 有无肝炎接触史，药物中毒史（2 分） ② 是否伴有腹痛或腰背痛（2 分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2 分） ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 内科、传染科诊疗情况（1 分） ② 影像学诊断情况（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无肝炎、肝硬变史（1 分） 2. 有无胆道疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史（1 分）试题编号：020 简要病史：女性，30 岁，多食、消瘦伴心悸 3 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：甲状腺机能亢进症总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3 分） ② 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2 分） ③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2 分） ④ 二便、睡眠变化（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2 分）试题编号：021 简要病史：男性，45 岁，消瘦、多尿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：糖尿病总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系（3 分） ② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于 2500 ml），多尿与饮水的关系如何？（2 分） ③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2 分） ④ 大便、睡眠情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分）第 9 页共 74 页 ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史及家族史（2 分）试题编号：022 简要病史：男性，30 岁，间歇性心悸 1 年，再次发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：阵发性室上性心动过速总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5 分） ② 本次发作与上述症状有何异同（1.5 分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何，每次如何缓解（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2 分）试题编号：023 简要病史：男性，2 岁，高热 2 天，惊厥发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2 分） ② 惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的 24 小时内），发作持续时间（一般 10-15 分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2 次）（2.5 分） ③ 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5 分） ④ 生长发育、喂养状况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2 分）试题编号：024 简要病史：女性，30 岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色 2 小时第 10 页共 74 页要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：一氧化碳中毒总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者（4 分） ② 有无其他中毒或自杀可能（2 分） ③ 有无二便失禁和外伤情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否请急救站看过（1 分） ② 是否给氧治疗（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史（2 分）试题编号：025 简要病史：女性，65 岁，突然头痛、昏迷 4 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性脑出血总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4 分） ② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3 分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否请急救站看过（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2 分）试题编号：026 简要病史：女性，35 岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味 4 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：有机磷农药中毒总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）第 11 页共 74 页 ① 昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4 分） ② 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3 分） ③ 有无二便失禁和外伤情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否请急救站看过（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2 分）试题编号：027 简要病史：男性，21 岁，多尿，烦渴 2 个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：尿崩症总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于 2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿 ② 尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量 ③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状 ④ 大便、睡眠、体重改变 2. 诊疗经过（2 分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1 分） ② 治疗情况如何（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无药物过敏史（1 分） 2. 与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史（2 分）试题编号：028 简要病史：男性，30 岁，大便带鲜血 3 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：内痔出血总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 便血情况（量、次数、性质）（3 分） ② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2 分） ③ 有无大便习惯改变（2 分） ④ 食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 内科诊疗情况（1 分） ② 肛肠治疗效果（1 分）第 12 页共 74 页（二）相关病史（3 分） 1. 有无肛肠病史（2 分） 2. 有无药物过敏史（1 分）试题编号：029 简要病史：60 岁，上腹部隐痛不适 2 个月，呕吐 1 天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：胃癌总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混（3 分） ② 上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关（2 分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2 分） ④ 饮食习惯、二便情况如何，有无黑便（1 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 内科诊治情况（1 分） ② 影像学检查和内窥镜检查结果（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史（1 分） 2. 有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史（1 分） 3. 有无药物过敏史（1 分）试题编号：030 简要病史：男性，42 岁，反复上腹胀满 2 个月，伴呕吐隔夜食物 2 周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）总分：15 分一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） ① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3 分） ② 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3 分） ③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2 分） 2. 诊疗经过（2 分） ① 上消化道造影，胃镜检查结果（1 分） ② 内科治疗情况（1 分）（二）相关病史（3 分） 1. 有无胃、肝、胆病史（2 分） 2. 有无药物过敏史（1 分）二、病例分析例题 1 右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。第 13 页共 74 页体检：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5 分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT 三、进一步检查(4 分) 头颅 CT 平扫四、治疗原则(3 分) 急诊行开颅血肿清除术 2 右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5 分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4 分) 右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3 分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3 右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）第 14 页共 74 页 (二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5 分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4 分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3 分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周 4 张力性气胸［病例摘要］男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断(5 分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4 分) 1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp 持续监测，血气分析等四、治疗原则(3 分) 1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O2 2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5 心包堵塞(血心包）［病例摘要］男性，30 岁，半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包） 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高，BP 下降，脉细快) 4 分二、鉴别诊断(5 分) 第 15 页共 74 页 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升,LDH2 上升,UCG 改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊三、进一步检查(4 分) 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3 分) 1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6 异位妊娠破裂出血［病例摘要］女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。 25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动 ,轻压痛，子宫左后方可及 8cm×6cm×6cm 不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.8×6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5 分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查(4 分) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助四、治疗原则(3 分) 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血 700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1±cm,壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 3×3cm(如孕 50 天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7 右输尿管结石［病例摘要］男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月 3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就第 16 页共 74 页诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风” ，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L, 尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常750）。B 超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张, 内径 1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2.6cm×1.5cm 大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0。二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染三、进一步检查(4 分) 1.CT 检查 2.输尿管镜检查四、治疗原则(3 分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 8 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩［病例摘要］男性，35 岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿 6 月余 6 个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸” “环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟 15 年，1 包/天；饮酒 10 年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径 2.5cm 大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞 20-30 个/高倍，血沉 15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B 超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-), 静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩第 17 页共 74 页 (二)诊断依据 1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效 3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP 提示左肾结核二、鉴别诊断(5 分) 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤三、进一步检查(4 分) 晨尿检查结核杆菌，连续三天四、治疗原则(3 分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合用药抗结核治疗 3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 9 上消化道出血［病例摘要］男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。 70 年代在农村插队， 79 年发现 HbsAg(+), 有“胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断(5 分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血三、进一步检查(4 分) 1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查四、治疗原则(3 分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10 急性阑尾炎［病例摘要］女性，26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21×109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13(1/27-28)，末次第 18 页共 74 页月经 2001.2.25。查体：T38.7℃, P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热，白细胞增高二、鉴别诊断(5 分) 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎三、进一步检查(4 分) 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态四、治疗原则(3 分) 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 11 肾外伤［病例摘要］男性，42 岁，右腰部外伤，肉眼血尿 6 小时患者于 6 小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3℃, P 100 次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音 (-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC 满视野，WBC 0-2 个/高倍。②B 超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清二、鉴别诊断(5 分) 1.肝脏破裂：通过体检，体征，B 超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体三、进一步检查( 4 分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围四、治疗原则( 3 分) 1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T 等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细第 19 页共 74 页胞容积 12 肠管破裂［病例摘要］女性，22 岁，12 小时前被木块击中腹部，6 小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6℃,P82 次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B 超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一) 诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二) (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液二、鉴别诊断(5 分) 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝损伤三、进一步检查(4 分) 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 13 闭合性腹部损伤：肝破裂［病例摘要］男性，35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38℃，P102 次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折三、进一步检查(4 分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片四、治疗原则(3 分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 14 脾破裂［病例摘要］男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证第 20 页共 74 页实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸三、进一步检查(4 分) 1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺四、治疗原则(3 分) 1.严密观察病情，复查 Hb、P、BP 必要时输血 2.开腹探查：脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15 甲状腺功能亢进症(原发性) ［病例摘要］女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为 2 次，小便无改变，近 2 月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃,P92 次/分,R20 次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大二、鉴别诊断(5 分) 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤三、进一步检查() 1.颈部 B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率四、治疗原则(3 分) 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 16 急性胰腺炎［病例摘要］男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出第 21 页共 74 页现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温 38.9℃,BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μ mol/L, DBIL 12μ mol/L, 血钙 1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7×3×2cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B 超、腹平片二、鉴别诊断(5 分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻三、进一步检查(4 分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部 CT 四、治疗原则(3 分) 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L 17－急性肠梗阻［病例摘要］男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5 分) 1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4 分) 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1 分 3.血酸碱度及电解质四、治疗原则(3 分) 第 22 页共 74 页 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 18－胃十二指肠溃疡穿孔［病例摘要］男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u(对照 32u)。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(5 分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎三、进一步检查(4 分) 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(3 分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石［病例摘要］男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染 1 天 6 年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近 2 年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温 39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P88 次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L,直接胆红素 14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断 1.胆总管结石 2．并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL(直胆)及 WBC 升高 3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5 分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4 分) 1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 四、治疗原则(3 分) 第 23 页共 74 页 1.禁食，胃肠减压，抗生素 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内径 2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一 1.6×1.2cm 结石 20－结肠癌［病例摘要］女性，49 岁，大便次数增加、带血 3 个月 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃,P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4×8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血 WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血 CEA42ng/mL。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断结肠癌 (二)诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5 分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾三、进一步检查(4 分) 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超四、治疗原则(3 分) 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 21－胃癌［病例摘要］男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月 2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血(+)，查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤” 。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次(+) 二、鉴别诊断(5 分) 1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查(4 分) 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片第 24 页共 74 页四、治疗原则(3 分) 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 22－肝癌(原发性，肝细胞性) ［病例摘要］男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高 37.8℃)大小便正常，体重下降约 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺 (-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及 Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音 8 次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μ mol/L, DBIL 10 μ mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B 超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 4.B 超所见二、鉴别诊断(5 分) 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查(4 分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3 分) 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌［病例摘要］男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μ mol/L, Dbil 68μ mol/L， Glu 7.80 mmol/L,B 超提示肝内胆管扩张，胆囊 13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃,P70 次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性 73%，淋巴 24%，单核 3%，尿胆红素(+)，尿胆原 (+)，便 Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B 超检查已如上述。。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 (二)诊断依据第 25 页共 74 页 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL 及 GGT 均增高 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B 超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断(5 分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等三、进一步检查(4 分) 1.CT，重复 B 超检查：胆道及胰头部情况 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 3.PTC(经皮经肝胆道造影) 四、治疗原则(3 分) 1.手术减黄 2.手术切除肿瘤 24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤［病例摘要］女性，61 岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 1 月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6 年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块， Murphy 征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院 B 超：肝内胆管扩张，直径 0.4-0.6cm，肝总管直径 0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞 78%，尿胆红素 6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μ mol/L, BDIL 141.2μ mol/L。 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外 (二)诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断(5 分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3．肝胰肿瘤三、进一步检查(4 分) 1.影像学检查：CT 或 MRI 2.必要时以 PTC (经皮经肝胆道造影)协助四、治疗原则(3 分) 1.手术探查切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 25 梗阻性黄疸胆总管结石［病例摘要］男性，50 岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3 个月而入院患者 3 个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧 38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后 2 个月又有类似发作 2 次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛 Murphy 征(-),肝区无叩痛，移动性浊音 (-)，肠鸣音正常实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μ mol/L, (正常值 1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μ mol/L(正常值6.00)；B 超：肝脏大小形态正常，实第 26 页共 74 页质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约 1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 [解析分析] 一、诊断及诊断依据(8 分) (一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石 (二)诊断依据 1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断(5 分) 1.内科黄疸的病。