2017年执业医师技能考试操作注意事项

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　　执业医师技能操作体检注意事项及评分细则 一、体格检查 1（两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）测试项目 21 项： (一)一般检查 1、血压（间接测量法） （6 分） (1)检查血压计（1 分） ； 关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（1 分） ； 肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1 分） ； 气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约 2～3cm，肱 动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（1 分） ； 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下） 。 (5) 测量过程流畅，读数正确（2 分） ； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 20～30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱 位置读出血压值。 考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。 2、眼（眼球运动、对光反射） （6 分） (1)眼球运动检查方法正确（2 分） ； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前 30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左 下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行。 (2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（2 分） ； ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1 分） 。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以 防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1 分） 。 (3)眼球震颤检查方法正确（2 分） 。 嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 (4)调节与会聚（辐辏）反射：嘱被检者注视 1m 远以外检查者食指，然后将食指迅速移近距眼球 10cm 左右处，正常反应是两侧瞳 孔缩小，称调节反射；重复上述检查，但食指缓慢移近被检查者眼球，此时两侧眼球向内聚合，称会聚反射。 3、浅表淋巴结（6 分） (1)颈部淋巴结检查（2 分） 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角，颏下。 (2)滑车上、腋窝淋巴结检查（1 分） 检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。检查腋窝时面对被检 查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶 部。 (3)锁骨上、下淋巴结检查（1 分） 被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。 (4)腹股沟淋巴结检查（1 分） 被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴 结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。 (5)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化（红肿、瘢痕、瘘管）等八项（1 分） 能讲出四项的，可得 1 分；仅讲出 2 项者，得 0.5 分。 4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊） （6 分） (1) 甲状腺触诊手法正确（3 分） ； 1 ①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织， 判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 分） 。 ②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨， 将气管推向对侧， 另一手示、 中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶， 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前 位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。 ③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧 胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 在②③检查方法中可以任选一种，操作正确者得 2 分，如： 在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣 1 分。 (2)能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1 分） (3)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（2 分） 。 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置 于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管 有无偏移。 5、外周血管检查（6 分） (1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确（2 分） ； 检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数（60-100 次/分钟）和感知其律。 (2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确（2 分） ； ①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变 即为毛细血管搏动征（1 分） 。 ②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使 检查者明显感知犹如水冲的脉搏（1 分） 。 (3)射枪音检查，操作正确（2 分） 。 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉） ，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。 主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主动脉瘤破裂、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血、老年主动脉硬化等。 (二)胸（肺） 、心、腹、神经（大项目） （任选二题共 14 分） 胸 部 6、胸部视诊（7 分） (1)能指出胸部体表主要骨骼标志（胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨、肋间隙、剑突、肩胛骨、肋脊角、 ） 、主要垂直标志线[前 正中线、锁骨中线（左右） 、胸骨线（左右） 、腋前线（左右） 、腋中线（左右） 、腋后线（左右） 、肩胛线（左右） 、后正中线 ]、分 区[肩胛上区（左右） 、肩胛下区（左右） 、肩胛间区（左右） 、肩胛区（左右）]及主要自然陷窝（胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、 腋窝） （3 分） ； 能指出上述全部内容的得 3 分，指出 8 项者得 2 分，少于 4 项者得 0.5 分。 (2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸（前后径与左右径几乎相等） 、扁平胸（前后径不到左右径的一半） 、佝偻病胸（多见 于儿童，沿肋骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状） 、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态（前凸、后凸、侧 凸）等（2 分） ； 能提到 4～5 项者满分。2 项者得 1 分，少于于 3～4 项者 1 分。 (3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸类型、深度、频率、呼吸节律者（2 分） 。 能讲出呼吸类型（腹式、胸式呼吸） 、深度（浅快见于呼吸肌麻痹，肺部疾病；深快见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等；深慢 称为 Chasmal 呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒等。 ）频率（正常成人呼吸频率为 16—20 次／分。成人呼吸频率超过 24 次／分，称为呼吸过速；见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、呼吸功能不全、肺炎、胸 膜炎、精神紧张等。成人呼吸频率低于 12 次／分，称为呼吸频率过缓；见于深睡、颅内高压、粘液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。 ） 1 分，讲出呼吸节律[1.潮式呼吸又称 Cheyne-stokes 呼吸：其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而出现 一段呼吸暂停。每一周期长达 30 秒至 2 分钟，暂停期可持续 5~30 秒。见于脑炎、脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中毒等。 （2）间停 呼吸又称 Biots 呼吸，特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸；其临床意义同潮式呼吸，但程度较潮式 呼吸更为严重。 （3）抑制性呼吸：由于吸气时胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的受到抑制，常见于胸膜炎， 2 肋骨骨折等。 （4）叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。] （1）分。 7、胸（肺）部触诊（7 分） (1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（3 分） ； ①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和其余四指置于 前侧胸壁，嘱被检查者作深呼吸，比较两手的移动度。 （2 分） 。 (2)语音震颤触诊方法正确（2 分） ； ①检查者将两手掌的尺侧缘轻放于被检查者胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1 分） 。 ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为 强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。 ） （1 分） 。 (3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2 分） 。 操作手法同胸廓触诊（一般在胸廓的前下侧部容易触及，因该处胸廓活动度大，深吸气末尤其明显） ，当被检查者吸气和呼气时均 可触及 （2 分） 。 8、胸（肺）部叩诊（7 分） (1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3 分） ①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平贴于肋间隙，并于肋骨平行，叩诊用右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指 第二指骨的前端，每次叩 2~3 次。 （1 分） 。 ②顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩 诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手 交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1 分） 。 (2)直接叩诊手指方法正确（1 分） ； 检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。 (3)叩肺下界移动度（3 分） 。 ①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续 向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线 分） 。 ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线 分） 。 ③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为 6~8cm） （1 分） 。 两肺尖的宽度正常约为 5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线 肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨 中线 肋间隙，腋中线 肋间隙，肩胛线)听诊方法、顺序正确（3 分） ； 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。 (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（4 分） 正常呼吸音[1.支气管呼吸音（正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎和第 1、2 胸椎附近） ，2..肺泡呼吸音（除支气管呼吸音 部位和支气管表现肺泡呼吸音部位外其余部位均可闻及） ，3.支气管肺泡呼吸音（在胸骨两侧第 1、2 肋间，肩胛间区的第 3、4 胸 椎水平及右肺尖可听到）]，异常呼吸音[1.异常肺泡呼吸音（肺泡呼吸间减弱或消失、增强、呼气音延长、粗糙性呼吸音、断续性 呼吸音） ，2 异常支气管呼吸音，3.异常肺泡呼吸音.]、啰音[1.干啰音（呼气相明显，低音调称鼾音，高音调称哮鸣音） 、2.湿啰音（多 见于吸气相，大水泡音发生在气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期；中水泡音发生于中等大小支气管，在吸气中期；小 水泡音在小支气管，多在吸气后期。捻发音多发现于吸气末。 ）]、胸膜摩擦音，最多见于腋中线下部胸膜移动度较大的部位。 心 脏 10、心脏视诊（7 分） (1)心脏视诊方法正确（3 分） ； ①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧（1 分） 。 ②开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动（1 分） 。 ③然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区（1 分） 。 (2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位（4 分） ； ①能指出心尖搏动 （一般位于左第五肋间锁骨中线 的正常人中尚不能在体外看到心尖搏动。 ） 3 并能描述其部位正确（2 分） 。 ②能提到还可观察心前区隆起与凹陷（1 分） 。 ③能提到可观察心前区异常搏动（1 分） 。 11、心脏触诊（7 分） (1)触诊手法正确（3 分） ； ①检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊（1 分） 。 ②然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊（1 分） 。 ③触诊时手掌按压力度适当（1 分） 。 (2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（2 分） ； (3)触诊震颤、心包摩擦感（2 分） ； ①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1 分） 。 ②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第 4 肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒 住呼吸（1 分） 。 ） 12、心脏间接叩诊（7 分） (1)叩诊手法、姿势正确（2 分） ； 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平 行。 (2)心脏叩诊顺序正确（2 分） ； ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间（1 分） 。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间（1 分） 。 (3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3 分） 。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一 肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界： 右 界（cm） 2-3 2-3 3-4 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 评分办法： ①方法和结果正确正确（3 分） 。 ②方法和结果基本正确（2 分） 。 ③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1 分） 。 13、心脏听诊（7 分） (1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3 分） ； (2)听诊顺序正确（2 分） ； 从二尖瓣区（心尖搏动最强点）开始 肺动脉区（胸骨左缘第 2 肋间） 主动脉区（胸骨右缘第 2 肋间） 主动脉第二听诊区（胸骨 左缘第 3 肋间） 三尖瓣区（胸骨左缘第 4、5 肋间） ，逆时针方向或称倒 8 字。 (3)能表达心脏听诊主要内容（2 分） 。 心率（正常成人 60-100 次/分，大多为 70-80 次/分） 、心律（正常、心律失常） 、正常心音（S1、S2、S3、S4，一般只能听到 S1、 S2，部分儿童和青少年可听到 S3，通常听不到 S4.） 、心音改变（响度、分裂、音质的改变） 、心脏杂音（收缩期杂音、舒张期杂音、 连续性杂音） 、心包摩擦音（在胸骨左缘第 3.、4 肋间隙可以听到，在坐位、前倾、屏住呼吸时更为明显）等。 异常脉搏：水冲脉（主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭）交替脉（高血压性心脏病、急性心梗）重搏脉（肥厚型心肌病）奇脉（心 脏压塞或严重心包缩窄） 。 血管杂音：枪击音（主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭） 腹 部 14、腹部视诊（7 分） 4 肋 间 左 界（cm） 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9 （左锁骨中线)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（4 区法、9 区法）表述正确并能 在腹部指示（2 分） ； ①能讲出 6 个体表标志（肋弓下缘、胸骨剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹白线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角） 的 1 分，讲出 3～5 个得 0.5 分。 ②能表述 4 区法（通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部） 、9 区法[由两肋弓 下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线， 左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线， 四线相交将腹部划分为井字形九区： 左、右上腹部（季肋部） 、左、右侧腹部（腰部） 、左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部） 、下腹部（耻骨上部） 。 ]两 种划分法的得 1 分，只会一种分区法得 0.5 分。 (2)视诊方法正确（3 分） ； ①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧（1 分） 。 ②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线 分） 。 ③再提高视线)能表述视诊主要内容（2 分） 。 ①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉（1 分） ， ②呼吸运动、胃肠型和蠕动波（1 分） 。 ） 15、腹部触诊（7 分） (1)浅部触诊手法、顺序正确（3 分） ； ①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然 后以轻柔动作开始触诊。 （1 分） 。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1 分） 。 ③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1 分） 。 (2)在下列项目触诊中，操作方法正确（4 分） 。 ①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（1 分） 。 ②液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹 壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线 分） 。 ③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起， 离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重（2 分） 。 16、肝脾触诊（7 分） (1)肝脏触诊（4 分） ； ①单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随 被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑 动，直到触及肝缘或肋缘为止（2 分） 。 ②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推（2 分） 。 (2)脾脏触诊（3 分） ； ①检查者左手绕过腹前方， 手掌置于左腰部第 7～10 肋处， 试将其脾从后向前托起， 右手掌平放于上腹部， 与肋弓大致成垂直方向， 配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（1 分） 。 ②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（1 分） 。 ③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm，为轻度肿大；超过 2cm 至脐平线以上，为中度肿 大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者（1 分） 。 ） 17、腹部叩诊（7 分） (1)叩诊手法、动作、力量、正确（1 分） ； 间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。 (2)移动性浊音叩诊方法正确（2 分） ； 让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点， 再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动 5 现象称移动性浊音。 (3)膀胱叩诊方法正确（1 分） ； 叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。 (4)脊肋角叩击痛检查方法正确（1 分） ； 检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。 (5)肝浊音界上界叩诊方法正确（1 分） 。 沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。 (6)胆囊区叩击法正确（1 分） 被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部（力量适中） ，观察有 否疼痛感。 18、腹部听诊（7 分） (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3 分） ； ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1 分） 。 ②顺序正确：左至右，下至上（1 分） 。 ③能注意在上腹部、脐部、右 下腹部及肝、脾区听诊（1 分） 。 (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2 分） ； ①能描述正常肠鸣音：每分钟 4-5 次（1 分） 。 ②能描述肠鸣音亢进：每分钟 10 次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5 分） 。 ③能描述肠鸣音消失标准：3-5 分钟听不到肠鸣音（0.5 分） 。 (3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性） ， （2 分） 。 ①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1 分） 。 ②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1 分） 。 19、神经深、浅反射（7 分） 深反射： (1)跟腱（踝反射） （1.5 分） 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌 收缩，足向跖面屈曲。 (2)肱二头肌反射（1.5 分） 被检查者前臂屈曲 90 度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩， 引出屈肘动作。 (3)膝反射（2 分） 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120 度） ，右手持 叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。 浅反射： 腹壁反射（2 分） 被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。 正常反应是局部腹肌收缩。 20、脑膜剌激征（7 分） (1)颈强直测试操作正确（3 分） ； 被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。 (2)Kernig 征测试操作正确（2 分） ； 被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节， 右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达 135 度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。 (3) Brudzinski 征测试操作正确（2 分） 。 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会 6 有屈曲状。 21、锥体束病理反射（7 分） (1)Babinski 征（2 分） 用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。 (2)Oppenheim 征（2 分） 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 Babinski 征。 (3)Gordon 征（2 分） 检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同 Babinski 征。 (4)ChaddocK 征（1 分） 用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同 Babinski 征。 二、基本操作技能测试项目 19 项： (一)小项目（每项 8 分） 1、手术区消毒（举例：胃手术在医学模拟人上操作） （8 分） (1)消毒区域（范围）选择正确（2 分） ； 上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线)持消毒器械方法正确（2 分） ； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4 分） 。 自手术区中心切口线、清洁伤口换药（在医学模拟人上以脾切除术后为例进行操作） （8 分） (1)取、开换药包正确（2 分） ； (2)伤口处理正确（1 分） ； (3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2 分） ； (4)整个换药过程操作流畅正确（2 分） 。 3、戴无菌手套（8 分） (1)开包正确（1 分） ； 防止包内侧清洁面的污染。 (2)取手套正确（2 分） ； 从手套包内取出手套，捏住手套反折处。 (3)第一只手套戴法正确（2 分） ； 右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。 (4)第二只手套戴法正确（2 分） ； 左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。 (5)戴好手套后双手位置姿势正确（1 分） 。 双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。 4、穿、脱隔离衣（8 分） (1)取衣正确（指挂在架上的隔离衣） （1 分） ； 手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。 (2)开衣、穿衣正确（1 分） ； 将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。依法穿好右袖， 两手上举将衣袖尽量上举。 (3)结领扣、腰带顺序及方法正确（1 分） ； 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约 5cm 处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边 7 缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。 (4)脱衣操作正确（1 分） ； 解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂；双手消毒后，解开衣领，一手伸入另一袖口内， 拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。 (5)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用） （1 分） 。 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。 5、穿、脱手术衣（8 分） (1)取衣正确（2 分） ； 手提衣领两端，抖开全衣。 (2)抖开双手穿入正确（2 分） ； 抖开衣后双手同时伸入袖筒。 (3)结腰带正确（1 分） ； 提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (4)如接台手术时脱衣与脱手套顺序与方法正确（3 分） 。 应先脱衣，再脱手套。 6、吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作） （8 分） (1)先检查吸氧器具（1 分） ； (2)面罩安装是否与患者面部吻合（2 分） ； (3) 开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（1 分） ； (4)氧气流量调节适当（1 分） ； (5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（1 分） ； (6)整个操作流畅、正确（2 分） 。 7、电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作） （8 分） (1) 装置吸痰器操作正确（2 分） ； 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 (2)模拟人体位正确（2 分） ； 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 (3)吸痰过程操作正确（4 分） ； ①吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔（2 分） ； ②一次吸痰持续时间15 秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（2 分） 。 8、插胃管（在医学模拟人上操作） （8 分） (1)能叙述使用胃管指征（2 分） ； ①胃、口腔、喉手术前准备（0.5 分） 。 ②中毒洗胃、胃液检查（0.5 分） 。 ③插胃管营养疗法（0.5 分） 。 ④胃扩张、幽门梗塞者（0.5 分） 。 (2)放置胃管时模拟人体位正确（2 分） ； 模拟人半卧位或平卧位。 (3)放置胃管时操作流畅、正确（4 分） ； ①清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2 分） 。 ②当胃管插入 45~55cm 时，应检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气届时用听诊器于胃部听诊（1 8 分） ；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。 （1 分） 。 (二)大项目（每项 12 分） 9、导尿术(在医学模拟人上操作)（12 分） (1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3 分） ； ①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单（1 分） 。 ②用肥皂液清洗患者外阴（1 分） 。 ③男性翻开包皮清洗；女性翻开大阴唇清洗（1 分） 。 (2)消毒、铺巾正确（3 分） ； ①以蘸 2%红汞或 0.1%苯扎溴铵或 0.1%洗必泰的棉球，男性自尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再由龟头向阴茎消毒；女性由尿道 口向外周消毒（2 分） 。 ②男性用消毒巾裹住阴茎；女性铺洞巾露出尿道口（1 分） 。 (3)插入导尿管操作正确（3 分） ； ①考生戴无菌手套站于模拟人右侧，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成钝角（1 分） 。 ②右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入 15-20cm，女 性约进入 6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出（2 分） 。 (4)留置导尿操作正确（3 分） ； 可采用端带充气套囊的 Curity 乳胶导尿管，成人一般用 14 号导管，插入后经侧管注气约 4-5ml ，固定。 10、胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作） （12 分） (1)患者体位正确（2 分） ； 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 (2)穿刺点选择正确（2 分） ； 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线 肋间；有时也选腋中线 肋间或由超声波定位确定。 (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（2 分） ； 常规消毒皮肤，消毒直经约 15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部 浸润麻醉。 (4)穿刺操作正确（5 分） ； ①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针 锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过 600ml 以后每次不超过 1000ml（2 分） 。 ②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1 分） 。 ③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时， 应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住， 穿刺进入胸膜腔后再接上注射器， 松开钳子， 抽液（1 分） 。 ④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定（1 分） 。 (5)术后处理及正确（1 分） 。 术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 11、腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作） （12 分） (1)术前嘱排尿、模拟人体位正确（1 分） ； 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。 (2)穿刺点选择正确（2 分） ； 选择适宜的穿刺点： （任选 1 个，位置正确可得 2 分） ①左下腹脐与髂前上棘连线 交点，此处不易损伤腹壁动脉； ②脐与耻骨联合连线cm 处，此处无重要器官且易愈合； ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； ④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在 B 超引导下定位穿刺。 (3)消毒、局麻操作正确（3 分） ； 9 常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。 ①操作流畅正确（3 分） 。 ②操作流畅基本正确（2 分） 。 ③操作错误（0 分） 。 (4)穿刺操作正确（6 分） 。 ①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以 45 度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔（2 分） 。 ②也可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用 8 号或 9 号针头，并于针座接一橡皮管，助手 用消毒血管钳固定针头， 并夹持胶管， 以输液夹子调整速度。 将腹水引入容器中记量并送检。 肝硬化腹水病人一次放液不超过 3000ml （2 分） 。 ③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔 3 分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2 分） 。 12、腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作） （12 分） (1)患者体位、姿势正确（2 分） ； 模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟 人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 (2)穿刺操作正确（10 分） ； ①穿刺点选择正确（2 分） ：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第 3~4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一 或下一腰椎间隙进行 ②常规消毒皮肤正确（2 分） ：戴无菌手套、盖洞巾，用 2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 ③穿剌正确（3 分） ：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约 4~6cm，儿童约 2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。 ④测压与抽放液（2 分） ：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70-180 毫米水柱或 40-50 滴/分。撤去测压管， 收集脑脊液 2~5ml 送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 ⑤术后处理（2 分） ：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧 4-6 小时。 13、骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘） （12 分） (1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2 分） ； ①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后 1-2cm，取骨面较平点。 (2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（4 分） ； 常规皮肤消毒（直径约 15cm）术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。 ①正确流畅（4 分） 。 ②操作基本正确（3 分） 。 ③操作不正确（1 分） 。 ④全错（0 分） 。 (3)穿刺操作正确（6 分） ①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm） ，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺 入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进 入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止（2 分） 。 ②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微 酸痛） ，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以 0.1~0.2ml 为宜（1 分） 。 ③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查（1 分） 。 ④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针 芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸（1 分） 。 ⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针 孔处，并按压 1~2 分钟，再用胶布将纱布加压固定（1 分） 。 10 14、开放性伤口的止血包扎（在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折） （12 分） (1)准备工作（2 分） ； 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。 (2)清洗去污，伤口处理（5 分） ； 除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双 氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 (3)夹板固定，操作正确（5 分） 夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。 15、脊柱损伤的搬运（利用医学模拟人上操作） （12 分） (1)能叙述脊柱损伤搬运原则（2 分） ； 保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。 (2)就地取材（2 分） ； 木板床或硬质平板担架。 (3)搬运操作方法正确（8 分） ； ①用木板或门板搬运（2 分） 。 ②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（6 分） 。 （禁用搂抱或一人抬头、 一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！ ） 16、人工呼吸（口对口呼吸，在医学模拟人上操作） （12 分） (1)模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保持气管畅通等操作正确（3 分） ； 模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。 (2)口对口呼吸操作正确（6 分） ； ①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞（2 分） 。 ②然后口对口密切接触（2 分） 。 ③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（2 分） 。 (3)吹气频率、力度掌握正确（3 分） ； 结合胸外心脏按压（80-100 次/分） ，按压与吹气之比为 15：3。单人操作时胸按压 5 次，吹气 1 次。 17、胸外心脏按压（在医学模拟人上操作） （12 分） (1)是否注意患者背部需垫板（或硬质床） （1 分） ； (2)施术者手掌在患者胸前着力点选择正确（2 分） ； 考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下 1/3 交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。 (3)按压动作正确（4 分） ； 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 (4)按压频率与力度（按压深度）正确（2 分） ； 速率 80 - 100 次/分，下压深度 3 - 5cm。 (5)是否注意保持患者气管通畅（2 分） 。 应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。 (6)以下 5 个指标中能描述胸外心脏按压 2 个有效指标的可得（1 分） ①颈动脉搏动； ②原扩大瞳孔再度缩小； ③出现自主呼吸； ④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现； ⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。 11 18、简易呼吸器的使用（在医学模拟人上示意操作） （12 分） (1)能连接呼吸器各部件（3 分） ； (2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确（3 分） ； (3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确（3 分） ； (4)挤压气囊（气球）频率、力度正确（3 分） 。 19、气管插管术（在医学模拟人上操作） （12 分） ⑴模拟人体位、头、颈项部位置正确（3 分） ； 仰卧、抽去枕并将枕垫于项部，使头尽量后仰让口、咽、喉三轴线接近重叠。 ⑵置入喉镜操作正确（6 分） 考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背孤度将镜再稍向前置入咽部，见到会 厌，挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。 ⑶检查插管是否在气管（3 分） ； 向已插导管中注气（或吹气）时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。 12