导语：本期是春节前的最后一次更新，我们为大家带来了一篇近期来自JAHA的非常详尽的关于CTO-PCI的综述，从临床获益、手术成功率、介入策略以及相关并发症等方面一一进行了梳理；同时，我们还为大家介绍了两篇来自中国的CTO研究，从CTO术后预测再狭窄和改脏功能两个方面进行了探讨；另外两篇关于球囊无法通过CTO病变以及CTO-PCI的性别差异问题也值得进一步的探讨和思考。
慢性完全闭塞（CTO）被定义为100%闭塞、TIMI 0级血流并至少持续3个月。CTO可选择的治疗方法有生活方式调整、药物治疗（对所有冠心病患者适用）和冠脉血运重建（PCI或者CABG）。这篇文章的目的在于总结临床获益、成功概率、开通策略的并提供实用的。
目前为止只有一个RCT研究比较了CTO-PCI和单纯药物治疗——EXPLORE研究。EXPLORE研究纳入了304名因STEMI行急诊PCI的患者，这些患者都存在非梗死相关的CTO，两组患者的其中一组进行了非梗死相关的CTO-PCI，另外一组仅处理STEMI相关血管。研究中CTO-PCI的成功率为73%。随访4个月后进行的CMR显示两组的LVEF和LVEDV没有显著差异。尽管这个研究存在不少缺陷，比如忽视了CTO的症状与CTO相关区域的缺血、纳入患者太慢可能产生选择偏倚、较低的CTO-PCI成功率、使用了代替终点而不是临床主要终点，但这个研究的发现并不支持在STEMI患者中常规进行非梗死相关的CTO-PCI来改善左室功能。
另外两个在2017年公布的随机研究，DECISION-CTO研究公布于2017年ACC大会，EURO-CTO公布于2017年EuroPCR大会，但两项研究都因为入组太慢而提前终止，因此影响力大打折扣。
DECISION-CTO计划入组1284名患者，但最终仅纳入了834名CTO患者，随机分为CTO-PCI组与最佳药物治疗组。在这个研究中CTO-PCI的成功率高达91%。两组中的非CTO病变都有很大比例进行了PCI处理（最佳药物治疗组77% vs. CTO-PCI组79%）。接近20%的最佳药物治疗组患者跨组到了CTO-PCI组。在随访3年后，临床主要终点（死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再血管治疗）在最佳药物治疗组中为19%，而在CTO-PCI组中为21.4%，证明最佳药物治疗不劣于CTO-PCI。两组的西雅图心绞痛生活质量评分（QoL）没有显著差异。DECISION-CTO研究有重大的设计和执行缺陷：①两组处理非CTO血管的比例都很高，却没有报道是否存在症状或缺血；②最佳药物治疗跨组到CTO-PCI组的比例太高；③基线症状太轻；④终点选择不佳，因为CTO-PCI的最大获益在于症状的改善而不是心肌梗死率、死亡率的改善；⑤不恰当的非劣效性设计，尽管CTO-PCI确实应该优于最佳药物治疗才能取代最佳药物治疗的⑥较低的效力。
与DECISION-CTO形成鲜明对比，EURO-CTO的终点设置为生活质量的改善（随访12个月的西雅图心绞痛量表）。具有非CTO病变的患者只有在处理过非CTO病变后才能入组。EURO-CTO最初准备入组1200名患者，最终因入组太慢不得不提前终止，仅入组了407名患者。入组的患者以2:1的比例随机分配至最佳药物治疗+CTO-PCI组和最佳药物治疗组。PCI-CTO的成功率高达86.3%，仅有7.3%的最佳药物治疗组患者跨组至CTO-PCI组。可能因为样本量较小，CTO-PCI对于症状的改善仅仅体现在西雅图心绞痛量表的1个部分中（P=0.009），而量表总共由5部分构成。
尽管RCT研究是判断治疗方法有效性和安全性的金标准，但实际上美国ACC/AHA指南只有15%的推荐是基于。因此，在大多数情况下，临床决策要依赖于回顾性或者观察性研究。
对远端存在良好的侧支循环的CTO病变进行血运重建治疗曾经充满争议，尽管目前研究表明即使侧支循环良好的情况下，CTO的远端供血范围的心肌仍有明显缺血。Jang等人研究了738名存在良好侧支循环的CTO患者。在中位随访时间42个月的情况下，进行了再血管化患者（PCI或CABG，n=502）的心源性死亡率（HR=0.29，95%CI 0.15-0.58，P＜0.01）和MACE率（HR=0.32，95%CI 0.21–0.49，P<0.01）要远小于药物治疗组，就算在倾向评分匹配后仍然显著。
总的来说，大型观察性研究都得出了CTO-PCI要远优于药物治疗的结论，但是它们的都受到了选择偏倚与确认偏移的影响。
一些小型的观察性研究探索了CTO-PCI与多种替代终点的关系，比如抑郁、运动耐量和室性心律失常风险。
Bruckel等人报道了CTO患者中有40%的患者因为慢性疼痛而存在抑郁症，而在经过成功CTO-PCI治疗后，这部分患者抑郁的比例降至11.1%。因此，抑郁的患者很可能从CTO-PCI中获益。
Di Marco等人发现有心肌梗死病史并行室性心动过速射频消融的84名患者中，56%存在梗死相关CTO。在19个月的中位随访时间里，这些患者存在较大面积的瘢痕组织（34 vs. 19 cm²，P=0.001）以及因室性心动过速复发存在更高的再入院率（47% vs. 16%，P=0.003）。VACTO研究探究了CTO对162名缺血性心肌病植入ICD患者结局的影响，在中位随访时间257天中，44%的患者至少存在1处CTO并且与ICD治疗、死亡相关（校正HR 3.5，95% CI 1.5-8.3，P=0.003；校正HR 5.6，95% CI 1.4-21，P=0.02）。在另一个纳入425名有室性心律失常病史并植入ICD患者的研究中，CTO患者接受恰当ICD治疗的比率更高（51.7% vs. 36.3%，P=0.0001）。Raja等人将患有缺血性心肌病并植入ICD的患者（n=307）分成3组：无CTO组（n=94）、非血运重建CTO组（n=114）和血运重建CTO组（n=99），比较三组的长期死亡率和发生室性心律失常的几率。在中位随访4.1年中，3组显示相似的死亡率（P=0.274）和室性心律失常几率（P=0.306）。
有些研究比较了成功与失败的CTO-PCI：一项对25项研究的荟萃分析比较了28486名患者中成功（71％）和失败（29％）的CTO PCI。中位随访时间3.11年，与失败的手术相比，成功CTO-PCI与较低的死亡率（OR=0.52）、较少的心绞痛（OR=0.38）和较低的卒中风险相关（OR=0.72），而且随后需行CABG的患者也较少（OR=0.18）。
对比成功与失败的CTO-PCI有重大缺陷，因为它不是一个随机对照试验，CTO-PCI失败的患者可能具有更复杂的血管造影特征和更多的合并症，这些合并症可能对随后的结局产生不利影响。
对2000年至2011年间65项研究进行的一项荟萃分析显示，冠脉造影的成功率为77％，MACE风险为3.1％。近些年来几个多中心研究的数据表明，在全世界经验丰富的中心，CTO-PCI有着很高的成功率（85%~90%）和可接受的并发症率，但如果看所有中心的成功率就没有这么乐观了。
在日本56个中心进行的3229例CTO-PCI中，日本Retrograde Summit注册研究报道的成功率为88％，并且院内并发症率非常低（0.53％）。大型中心的成功率略高，但并发症发生率相似。
英国Hybrid CTO注册研究报道的1156例患者最终技术成功率为90％，30天MACE率为1.6％。与简单病变（J-CTO评分0~1）相比，复杂病变（J-CTO评分≥2）更可能需要撕裂再入技术（56％ vs. 15％）和使用多条通。首次尝试CTO-PCI的技术成功率为79％，但重复手术后，最终成功率提高到90％。
RECHARGE研究报道的技术成功率和程序成功率分别为89％和86％，由22个高手术量术者在17个欧洲中心进行了1253例CTO-PCI，院内主要并发症发生率为2.6％。
OPEN-CTO研究报道在连续1000例CTO-PCI中，技术成功率为86％，院内MACE发生率7％。主要的并发症发生率明显高于其他研究，主要涉及穿孔和围术期心肌梗死（死亡率0.9％、心肌梗死率2.6％、卒中率0％、急诊手术率0.7％、临床穿孔率4.8％）。
Hannan等人研究了在纽约州PCI注册中心中61个中心的4030例CTO-PCI（总共进行了156043例PCI）。CTO-PCI的频率较低（3.1％），技术成功率低（61.3％），并发症发生率高（1.07％）。多因素分析显示，无论其它病变是否被治疗，在成功进行CTO-PCI后，不完全血运重建（≥1个病变）与2年随访期间的死亡率无关（HR=1.11，95％CI 0.74-1.68，P = 0.6090）。CTO干预失败的患者死亡率较高（HR=1.63，95％CI 1.28-2.08，P <0.0001），无论其他病变是否经过处理。
在SCAAR（冠脉造影和血管成形登记研究）中，存在至少一支血管50％狭窄的患者中，CTO发生率为16.1％（89872例患者中有14441例）。约有一半的CTO患者（6442例）接受了CTO-PCI，成功率为54.2％。与失败的手术相比，CTO-PCI成功与长期死亡率较低相关（HR=0.85，95％CI 0.73-0.98，P <0.034）。
目前已经开发了几种评分系统来确定CTO-PCI技术成功的可能性以及程序的潜在困难（以开通CTO所需的时间来衡量），例如CL临床和病变相关评分、Ellis评分、日本慢性完全闭塞评分（J-CTO）、Ostial、Rentrop分级、年龄评分（ORA）、 PROGRESS-CTO评分和RECHARGE评分。这些评分结合了不同的临床和造影特征，可以对成功可能性和病例困难性提供定量评估。CTO-PCI评分对于操作日程安排也可能是有用的（例如，避免在同一天进行多个复杂的CTO-PCI）。
总之，所有PCI登记研究中的CTO-PCI成功率（54％~80％）明显低于有经验的中心（85％~90％）。缩小差距可能需要开发新型设备和技术，以及大量、全面的手术演示、继续教育。 CTO-PCI是日益复杂的高风险PCI关键组成部分。
由于复杂性高，CTO-PCI比非CTO-PCI的风险更高。在美国国家心血管注册中心的数据中，CTO-PCI围手术期并发症发生率比非CTO-PCI高2倍（1.6％ vs. 0.8％，P<0.0001）。在有经验的中心和术者中，CTO-PCI目前的风险≈3％。最近开发的PROGRESS-CTO并发症评分可以用于确定CTO-PCI风险，其使用3个变量：年龄> 65岁、病变长度≥23 mm和使用逆向方法。
在决定是否进行CTO-PCI时，应该考虑可能发生的风险。此外，进行CTO-PCI的术者和导管室应保持并准备好处理可能出现的任何并发症。
穿孔是CTO-PCI最令人担忧的并发症之一。冠脉穿孔并不常见（占所有病例的0.33％），但与短期和长期预后不良有关。Kinnaird等人分析了英国心血管介入学会数据库的527121个案例，显示出女性、高龄、斑块旋磨术和CTO-PCI是穿孔的因素，全部（n=26807）CTO-PCI中冠状动脉穿孔的发生率为1.40％。冠状动脉穿孔与12个月内的死亡率、心肌梗死率、大出血发生率较高相关。在另一多中心注册研究中，2097例PCI-CTO的穿孔发生率为4.1％，但仅0.6％需要心包穿刺。
既往有CABG史的患者曾被认为冠状动脉穿孔的性较低，因为术后心包形成粘连，有可能防止心脏压塞。然而最近的研究表明，既往有CABG史的患者穿孔可能导致局部心脏压塞和心源性休克。在这种情况下，可能需要CT下穿刺引流或手术排出积液。如果临床表现怀疑心脏压塞但超声心动图未检测出心包积液，需要内出血。
CTO-PCI通常需要较长的手术时间和透视时间，可能使患者和术者于引起皮肤损伤甚至癌变的高辐射剂量。的皮肤可能出现急性皮炎，如果未经处理可能发展成需要手术干预的慢性皮肤溃疡。Wei等人检测了2124名PCI患者（其中238人为CTO-PCI），发现慢性皮肤溃疡的发生率为0.34％（9例，其中5例在CTO-PCI后出现），需手术治疗的为8例。停止手术的辐射阈值为7〜10Gy，对于大于5Gy的剂量，推荐进行术后监测并向皮肤科转诊。
由于CTO-PCI的普及和程序安全性受到越来越多的重视，通过使用低透视帧率（每秒6~7.5帧），较小剂量的X射线系统和更好的辐射安全技术，患者所受的辐射剂量明显降低。 Werner等人检测了2010至2015年之间在863名患者中进行的984例CTO-PCI，在这期间，透视设置改变了（15→7.5→6脉冲/秒），帧速15→7.5/秒。尽管病变复杂性和透视时间增加，但在研究期间，剂量显著降低（最初降低20％，随后又降低7％）。额外的屏障（例如使用一次性无菌辐射屏障）可能进一步减少术者所受的辐射剂量。
CTO-PCI中最具挑战性的部分是用导丝穿越CTO。有三种主要的技术：前向升级（AWE），前向撕裂再入（ADR）和方法。
前向升级（AWE，即从近端至远端，连续使用不同的导丝顺行操作）是最常用的初始和终末CTO穿行技术（66％-78％），尤其是对于较简单的CTO。
前向撕裂再入（ADR）通过内膜下区域来跨过病变，随后使用导丝或者专用设备（比如Boston Scientific的Stingray系统）重新进入远端真腔。这种技术最早会导致无的大撕裂范围，短期和长期预后都不是最优。因此近些年发明出的局限性性撕裂技术更受欢迎。
作为RECHARGE研究的一部分，Maeremans等人分析了292名使用ADR患者的临床结局与安全性。ADR往往使用于J-CTO评分较高的患者（2.7±1.1），成功率78%，并发症率3.1%。
Hasegawa等人比较了顺行与两种策略的内膜下通结局。顺行组中内膜下策略使用较少（11.6% vs. 30.9%，P<0.01），正常策略比内膜下策略的靶血管再血管化率低（11.6% vs. 30.9%，P<0.01），但是在顺行组中内膜下策略再血管化率不高（2.8% vs. 3.6%，P=0.99）。
Song等人通过IVUS评估了正常策略与内膜下策略血管损伤的差异。内膜下策略导致院内全因死亡、围术期心肌梗死、靶血管再血管化的复合终点率升高（7.9% vs. 1.9%，P=0.04），其中最重要的是围术期心肌梗死（7.0% vs. 1.9%，P=0.1）。内膜下策略更容易导致血管损伤（89.5% vs. 52.4%，P<0.001）、造影剂溢出（14.0% vs. 3.8%，P=0.01）和侧支闭塞（48.2% vs. 16.2%，P<0.001）。
策略是用导丝利用侧支进入远端真腔，然后逆向打通CTO病变。与ADR相似，策略对于CTO-PCI成功率的提高非常重要，尤其在某些前向策略不成功的复杂病变中。然而，策略的风险较高。大型的CTO-PCI注册研究（＞300例）见下表。
小心仔细地选择通对于提高成功率、减少并发症非常重要。室间隔侧支、心外膜侧支、移植的大隐静脉与动脉都可以成为的通。
据European CTO Club报道，在1582例CTO中获得了75.3%的技术成功率与71.2%的程序成功率，并且随着时间推移而显著提高（2008-2012年分别为73.5%、65.8%、73.0%、74.7%、79.2%）。总并发症率为6.8%，其中院内MACCE事件（心源性死亡、卒中、住院期间再血管化）为0.8%。平均随访24.7月，全因死亡率为3.9%，心源性死亡率为1.9%，MACCE率为13.6%。
Dautov等人的研究显示，在240例CTO-PCI中使用室间隔侧支成功率可以达到81%。Mashayekhi等人比较了经同侧侧支（44例，28%）与对侧侧支（114例，72%）的结局，两种侧支的总成功率相同（(80% vs. 82%，P>0.05），策略更换率低（同侧改为对侧11%，对侧改为同侧4%），主要并发症率相似（5% vs. 7%，P=1.00）。然而，心外膜侧支穿孔会很快造成心脏压塞，需要迅速从两侧封堵，常用的封堵物圈、脂肪和凝血酶。因此，只有有经验的术者才推荐使用心外膜侧支。
总的来说，策略需要小心使用，因为会增加并发症的风险，尤其在使用心外膜侧支和CABG移植血管时。
最佳的开通策略取决于病变的血管造影特征，因此应该在详细观察血管造影图像后选择。杂交策略从双重血管造影开始，重点评估4种解剖特征（近端纤维帽模糊，靶血管远端，介入侧支和病变长度），如果最初选择的策略不成功，则应尽早改变策略。
另一种算法是亚太地区算法（），也是基于CTO的解剖学特征，但优先采用平行双导线和IVUS引导策略而不是ADR，反映了亚太地区对ADR策略的态度，尽管ADR在这一地区很成熟。
如前所述，迄今为止只有EXPLORE、DECISION-CTO和EURO-CTO 3个随机对照试验比较了CTO-PCI和药物治疗。在3个试验中，2个（DECISION-CTO和EURO-CTO）因入组过慢提前终止，因此不强。此外，DECISION-CTO试验的一些患者存在未处理的多血管病变，了对CTO-PCI效果的评估。考虑到CTO-PCI的潜在安慰剂效应，需要一个设计良好、有假手术的随机临床试验来明确CTO-PCI对患者症状的影响。
目前CTO-PCI术中解剖再入技术（顺行或）的使用和时机存在争议。如“正向解剖再入策略”部分所述，非局限的解剖再入操作会导致高风险并发症（如围术期心梗）和再狭窄（可能由于侧支受损），仅用于救急。
CrossBoss First研究比较了使用CrossBoss设备或者AWE策略进行CTO开通，显示出两者有相似的开通时间、成功率、并发症和成本，因此这两种策略作为初始策略都可以接受。在支架内再狭窄病变中预先使用CrossBoss导管时，穿行时间会较短。ADR是22％的AWE组最终的成功策略，显示了这些技术在当代CTO-PCI不同阶段的重要性。未来需要更多的研究来比较各种初始与随后的策略。
在CTO-PCI中入的选择非常重要，需要为各种技术中提供支持并为多个设备提供足够的空间。一般使用经股动脉入的8F导引管，因为它们提供了强大的支持力，但是有较高的血管并发症风险。超声和X线透视引导的穿刺可以减少动脉入并发症的风险。
Murakami等人认为在恰当的病例中，经桡动脉CTO-PCI可能是有效的。 然而，双股动脉入被用于更复杂的病例。Tanaka等人比较了经桡动脉（280例）和经股动脉（305例）CTO-PCI，两组在技术成功率上相似（74.6％ vs. 72.5％，P = 0.51）。然而，使用桡动脉入进行复杂病例（J-CTO评分≥3）的技术成功率明显低于低于股动脉入（35.7％ vs. 58.2％，P = 0.004）。 Alaswad等人证明，CTO-PCI使用至少一种桡动脉通是可行的，有着较高的成功率，但带来了较长的透视和手术时间。8F无鞘导引导管或7F细长鞘导引管（Terumo，Somerset，NJ）正被越来越多地用于桡动脉入CTO-PCI，并且可以促进桡动脉入CTO-PCI的推广。
所有的医疗决策都应该基于风险获益比。迄今为止CTO-PCI的获益主要是症状改善。因此，对于真正无症状的患者，其他适应证（如局部缺血或射血分数的改善）进行CTO-PCI应该要有很高的门槛。获益需要血管成功开通，因此，估算成功的可能性（有经验的中心为85％~90％）对于准确估计潜在收益至关重要。主要手术并发症的风险约为3％，取决于患者的年龄、病变的复杂性以及所使用的开通技术。评分系统用于评估成功可能性和程序风险比较重要，在恰当的患者中成功进行CTO-PCI可以提供显著的临床益处并改善生活质量。
研究内容：这是一项来自复旦大学中山医院的研究，回顾性纳入了2010-2013年单中心连续416名择期冠脉造影并成功行CTO-PCI，术后又因为各种原因复查冠脉造影的患者。存在影响白细胞（WBC）和PLT的系统性疾病的患者被除外。PCI与复查冠脉造影平均间隔14.4±3.3个月。
该研究中将CTO定义为至少3个月的TIMI 0~1级血流。支架内再狭窄被定义为50%以上的狭窄。
所有的患者在PCI前6小时内抽取静脉血，分析WBC、红细胞分布宽度（RDW）、中性粒/淋巴比值（NLR）、血小板/淋巴比值（PLR）、超敏C反应蛋白（hsCRP）。
在单因素分析中，糖尿病、吸烟、高LDL-C水平、RDW、hsCRP、PLR、NLR、支架长度、支架旁撕裂和白细胞计数都与支架内再狭窄相关。而如果使用多因素回归，就只有LDL-C水平（P=0.011）、PLR（P＜0.001）、NLR（P＜0.001）和支架长度（P＜0.001）是支架内再狭窄的因素。使用NLR＞3.16来预测支架内再狭窄有75.4%的度和72.1%的度；而使用PLR＞154.9对支架内再狭窄进行预测则有54.2%的度和88.7%的度。
点评：目前已经有不少研究证明局部和的炎症会导致支架内内膜增殖，进而产生支架内狭窄。炎症对于动脉粥样硬化的进展近些年来研究很多，比如去年公布的CANTOS研究就很好地证明了干预炎症可以延缓冠脉病变。对于CTO的PCI更是如此，因为CTO-PCI对于局部内膜的损坏更大，也就更容易产生支架内狭窄。据报道，目前所有PCI的DES内再狭窄率为3%~20%，而在这个研究中CTO患者的DES内再狭窄率为17.3%，比例很高。在其他种类PCI中，NLR、PLR、RDW等炎症指标已经被证明与支架内再狭窄相关，甚至比WBC、hsCRP等传统炎症指标的预测性更好。
这项研究的不足之处在于仅抽取了一次血样来检查炎症指标，对于患者植入支架后长期炎症状况的代表性值得怀疑。另外，这个研究中使用的CTO定义与传统CTO的定义略有差异，也可能会对结果产生影响。
研究内容：这是一项来自世纪坛医院的研究，在2012-2016年前瞻性纳入了43名成功行CTO-PCI的患者，排除标准为30天内发生过急性心肌梗死。
本研究中CTO-PCI成功定义为狭窄≤30%伴有TIMI 3级血流。患者分别在术后1天、3个月、6个月进行普通超声心动图和二维斑点追踪超声心动图2种超声心动图随访。普通超声心动图中使用Simpson法计算计算左室射血分数（LVEF），在二维斑点追踪超声心动图中使用整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）来评估左室功能。
文中的GLS是通过平均6个壁的收缩峰值而计算出的，分别是：心尖四腔心切面的下间隔壁和侧壁、心尖二腔心切面的下壁和前壁、心尖三腔心切面的下外侧壁和前间隔壁。
点评：CTO血管供应区域的心肌就算有侧支循环代偿，但目前的研究表明几乎都是存在缺血的。首先我们注意到，这篇研究的发现证明了CTO-PCI对于左室收缩功能的改善常有意义的，如果使用恰当的评估方法（比如二维斑点追踪法的GLS）甚至在手术后次日就可以看到左室收缩功能的改善。
至于为什么观察左室收缩功能改善时GLS比LVEF更，可能与两者的计算方法有关。GLS主要关注收缩与舒张时心肌纵向的变化，而LVEF则更关注心室径向的变化，在心肌缺血解除时，心肌纵向的变化要比心室径向的变化更为明显。
之前的研究已经证明了GLS与LVEF良好的相关性。GLS在很多LVEF计算困难或不的情况下甚至更为有效，比如声窗不佳时。另外，目前也有研究认为GLS与BNP的相关性比LVEF更好。也许未来GLS可以作为CTO-PCI后左室功能的标准评估方法。
研究内容：这个研究主要使用了PROGRESS-CTO的数据，纳入了2015-2017年美国9个中心425个CTO-PCI案例，其中12%的CTO病变出现了球囊无法扩张。
球囊不可扩张的定义为：在导丝、球囊已经完全通过后，1：1球囊的多次扩张、使用了20atm的最大压力扩张，病变仍然无法开通。CTO病变的钙化分为：轻度为斑点状钙化，中度为≤50%管腔直径的钙化，严重钙化为＞50%管腔直径的钙化。
另外，研究发现当球囊无法扩张时，手术时间会显著延长（195 vs. 141 min，P=0.007），X线透视时间也会显著延长（67 vs. 49 min，P=0.007），但是造影剂用量没有显著差异（284 vs. 262 mL，P=0.642）。另外，手术的成功率也会明显受到球囊无法扩张的影响（92% vs. 98%，P=0.024）。
点评：尽管多数CTO的失败是源于导丝无法通过，但实际上仍有一部分CTO病变在导丝通过后仍无法顺利开通，球囊无法完全扩张就是其中一个重要的原因。这篇研究应该是迄今为止第一篇关于无法球囊扩张的CTO病变特点的研究。从这个研究来看，CTO-PCI导丝通过但球囊无法扩张的比例不低。在这个研究中糖尿病、充血性心衰和低LVEF可以用来预测球囊无法扩张的发生，病变长度、钙化程度也理所应当地与球囊无法扩张相关。
J-CTO评分具有CTO长度、钙化程度两个PROGRESS-CTO没有的因素，因此在预测球囊无法扩张上J-CTO具有绝对的优势。
如果出现了球囊无法扩张的CTO病变，文中总结的流程图或许可以借鉴：超高压球囊扩张（大于20甚至30atm）→使用buddy wire技术多根导丝推进→应用AngioSculpt或者切割球囊→激光→斑块旋磨→内膜下通。
研究内容：研究共纳入了欧洲单中心2005-2013年2002名行CTO-PCI的患者，所有患者都存在心绞痛症状或者存在心肌缺血客观。女性占16.6%，平均随访3.3年。
主要PCI相关并发症定义为脑血管事件、主动脉夹层、冠状动脉穿孔、需要处理的心脏压塞、紧急靶血管血运重建和CTO-PCI 72小时内出血的复合终点。
基线数据比较，女性患者往往年龄更大，血红蛋白更低、eGFR更低，女性所使用的支架直径也明显小于男性（2.8±0.5 vs. 3.0±0.5，p<0.001）。女性在所有CTO患者中的所占的比例在一直稳定于17%左右。从2005年到2013年，男性与女性的CTO-PCI复杂度一直在增加，表现在J-CTO积分、CTO钙化程度、先前失败CTO-PCI比例的增加。男性患者比女性患者频繁使用策略，但总的来说策略比例逐年增加（2005年-2009年28.5% vs. 8.3%，2010年后38.4% vs. 12.5%，P＜0.001）。
CTO-PCI成功率方面，男性为83.2%，女性为81.9%，总成功率没有显著差异（P=0.5），但随着时间推移，男性的成功率显著上升，女性却几乎没有增加。手术的并发症女性明显多于男性（3.9% vs. 1.4%，P=0.006），而且女性2010年后的并发症率反而升高。多因素分析后，2010年后的CTO-PCI中女性是失败的最强因素（HR=4.69，95％CI 1.79-12.3，p= 0.002），远高于其它因素。
CTO-PCI预后方面，女性住院期间死亡率是男性的9倍（1.8％ vs. 0.2％，p<0.001）。近年来男性CTO-PCI住院期间死亡率不断下降，而女性CTO-PCI住院期间死亡率却不断上升。随着近年来技术进步，男性的远期MACE率不断降低，而女性却没有变化（见下图）。
点评：这并不是第一篇提出男性与女性CTO-PCI不同的研究。去年发表在J Invasive Cardiol上的一篇文章纳入了2012-2015年美国15个中心1644名CTO-PCI患者，同样是平均年龄女性大于男性，同样是J-CTO评分女性低于男性，但却得出了女性成功率高于男性的结论（92％ vs. 87％，P=0.04），男女的CTO-PCI并发症率、院内MACE率相似。去年发表在Am J Cardiol的另一研究纳入了英国多中心2011-2015年间1271名CTO-PCI患者，认为女性的并发症率高于男性（9.87% vs. 3.86%，P=0.003）。在我们展示的这篇研究中，不仅将性别区分开，还按照时间进行了分层，让我们看到了男性CTO-PCI无论是介入策略、院内并发症或是远期预后都在迅猛进步，而女性CTO-PCI却在原地踏步。
因此，女性CTO可能会作为一个单独的研究方向，因为女性CTO患者与男性患者有很多不同，比如年龄偏大、血管直径较细等。但是女性CTO-PCI患者的数量在任何研究中都远小于男性，有限的患者数量极大地了研究的进展。
这个研究最大的问题在于所有的患者都来源于单中心，容易受到单中心非常有限专家数量的影响，这可能是得出男女CTO-PCI如此大差异的原因。之前的多中心研究中尽管也发现了男女差异，但却没有这么严重。
