反映女性生殖能力的卵巢储备功能与卵母细胞的数量相关, 卵母细胞的数量和质量随着年龄的增长而逐渐下降。合适的促排卵方案是体外受精 - 胚胎移植(IVF-ET)成功的先决条件。不同的促排卵方案旨在安全地多卵泡发育, 增加可用胚胎数量, 从而提升每一取卵周期内的临床妊娠率。随着我国二胎政策的, 越来越多的高龄妇女希望借助IVF-ET 来获得妊娠。但高龄妇女的卵巢储备功能下降,对促排卵药物的反应性较差, 卵泡生长数量较少, 临床妊娠率也较低。因此, 对卵巢储备功能低下的高龄妇女选择较为合适的促排卵方案, 以提高临床妊娠率, 这也是目前生殖医学界研究关注的热点。Edwards 等[1]在 1996 年首次提出微刺激方案,旨在为患者提供更自然的卵巢刺激, 减少卵巢过度刺激的发生, 减少因垂体降调节带来的不适症状, 并以最小的成本和最小的疼痛来获取少量的卵[2]。一项回顾性队列研究[3]显示, 对年龄>40岁或者基础卵泡刺激素(FSH)水平偏高的患者采用微刺激方案获得的临床妊娠率和常规促排卵方案相似, 但却更加经济实惠, 因此微刺激方案目前被广泛用于高龄或者卵巢储备低下的患者。但是该方案的显著劣势在于其对子宫内膜的不良作用导致内膜厚度及形态不佳而取消新鲜胚胎移植, 这大大增加了患者的移植前等待时间和心理压力[4]。超短方案是一种经典的促排卵方案,常用于卵巢低反应的患者, 但在高龄IVF患者中应用的文献报道较少。理论上它可以消除卵巢过度的,同时还能利用促性腺激素激素激动剂(Gn RH-a)对Gn RH 受体的激动作用(flare up)提供额外的促性腺激素(gonadotropin, Gn)刺激[5], 减少外源性Gn的用量。本研究旨在通过与微刺激方案相比较, 探索超短方案在高龄 IVF 患者中的应用。
1.1 研究对象 选择2014年10月—2017年7月期间在本院生殖医学科进行 IVF-ET 助孕治疗的高龄患者进行回顾性分析。纳入标准: ① 具备IVF/卵胞质内单精子显微注射(intracytoplasmic sperminjection, ICSI)-ET适应证; ②选用超短方案或微刺激方案且年龄>38岁; ③首次在本院进行IVF/ICSI-ET 的患者。排除标准: ① 子宫畸形、子宫肌瘤及子宫内膜异位症患者; ②发热等急染性疾病患者; ③甲状腺疾病及肾上腺疾病患者。入组病例按促排卵方案分为超短方案组和微刺激方案组。
1.3 取卵、胚胎移植及黄体支持 h CG注射33~36 h后经超声引导穿刺取卵, 根据临床指征行常规IVF或者ICSI方式进行受精, 采用精子分离液密度梯度离心方法处理。授精后 16~18 h 2 个原核存在为正常受精, 拟行新鲜胚胎移植的患者于取卵后次日开始进行黄体支持, 并于取卵后72 h行新鲜胚胎移植, 其余患者则行冻融胚胎移植, 每次移植不超过 2 枚胚胎。移植后 14 d 测血 β-h CG 确定有无妊娠, β-h CG阳性者于移植后4周行超声检查,见孕囊及胎心者确认为临床妊娠。
1.4 胚胎质量评估 卵裂期第3日胚胎评分标准[6]:I 级, 卵裂球大小均匀、形状规则、无明显 DNA 碎片; II 级, 卵裂球大小略不均、形态略不规则、DNA 碎片率<20%; III 级, 卵裂球大小明显不均、DNA 碎片率 20%~50%; IV 级, DNA 碎片率>50%。其中优质胚胎定义为卵裂期第3日胚胎评分为I~II级, 卵裂球数为 6~9 枚。
1.5 观察指标 收集患者的基本临床资料如年龄、体质量指数(BMI)、不孕类型、不孕原因、基础F S H 水平、基础 L H 水平、基础 E2水平、G n 用量及用药时间、h CG 注射日 E2水平、h CG 注射射LH 水平、h CG 注射日孕酮(P)水平、子宫内膜厚度以及获卵数、MI I卵数、卵裂数、正常受精数、优质胚胎数、冷冻胚胎数、有效胚胎数、优质胚胎率、卵裂率、周期取消率、临床妊娠率、活产率等。其中每取卵周期累积妊娠率为一次取卵后新鲜和冷冻周期获得临床妊娠的患者数和取卵周期数之比; 每取卵周期累积活产率为一次取卵后新鲜和冷冻周期获得活产的患者数和取卵周期数之比。内分泌激素检测采用化学发光定量法, 化学发光仪为美国Immulife公司产品, 试剂为美国德普公司产品。
1.6 统计学处理 本研究数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析, 计量资料以均值±标准误(x- ±sx)表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用率(%)表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2.2 患者的临床及实验室指标 超短方案组的Gn使用时间、G n 使用总量、h C G 注射日 E2水平、获卵数、正常受精数、优质胚胎数、有效胚胎数和子宫内膜厚度均高于微刺激方案组, 且差异有统计学意义(P<0.01); h CG 注射日 LH 水平低于微刺激方案组, 且差异有统计学意义(P<0.001)。超短方案组的 h C G 注射日 P 水平、授精方式构成比、卵裂率、优质胚胎率及冷冻胚胎数与微刺激方案组相比无统计学差异, 详见表2。其中超短方案组无一例患者发生提前排卵, 而微刺激方案组有13 例患者因提前排卵未获卵。
2.3 临床妊娠结局 微刺激方案组中仅1名患者进行了新鲜胚胎移植, 取消新鲜胚胎移植的原因主要是子宫内膜薄(193例), 无有效胚胎(30例)和子宫肌腺症(2例)。超短方案组的新鲜胚胎移植周期取消率低于微刺激方案组, 差异有统计学意义(P<0.001), 而每取卵周期的累积例妊娠率和累积活产率均高于微刺激方案组(P<0.001); 流产率和异位妊娠率组间无统计学差异(P>0.05), 详见表3。
IVF的成功取决于患者获得充足的卵母细胞, 而充足的卵母细胞募集则取决于个体化选择卵巢刺激方案。对于高龄患者的卵巢刺激通常选择微刺激方案[7], 但微刺激方案对内膜影响较大, 多取消新鲜胚胎移植, 而采用冻融胚胎移植。本研究结果显示, 超短方案组患者的获卵数、正常受精数、优质胚胎数、有效胚胎数和子宫内膜厚度均显著高于微刺激方案组, 新鲜胚胎移植周期取消率显著低于微刺激方案组, 每取卵周期累积妊娠率和活产率则显著高于微刺激方案组(P<0.001)。鉴于遗传风险和产科风险的增加, 通常将年龄>35周岁定义为高龄, 而事实上, 高龄女性生育力明显下降大约在37~38周岁, 此类女性在应用IVF助孕治疗时的妊娠结局总是不尽如人意。女性卵泡池中卵母细胞至胚胎期起持续消耗, 尤其在38岁后消耗加[8]。与此同时, 卵母细胞质量也受到年龄影响, 研究表明[9], 卵母细胞非整倍性的发生率随着年龄的增长而增加, 在年龄<35岁女性中发生率较低, 约10%;40岁后增至30%; 43岁后增至40%; 而在45岁以上的妇女几乎为 100%。卵母细胞质量的下降和细胞内纺锤体形成和功能障碍[10]以及颗粒细胞质量下降[11]有关。同时卵母细胞中活性氧(reactive oxygenspecies, ROS)随着年龄增加而积累引起的细胞功能障碍和抗氧化防御机制的受损都可导致高龄女性卵母细胞质量下降[12]。因此对于高龄患者, 获得更多的卵母细胞, 以此增加获得整倍体胚胎的可能性, 显得至关重要。针对高龄妇女不孕症的IVF治疗旨在争取每个月的生育机会, 尽量缩短移植前的等待时间[13]。CC是一种选择性雌激素受体调节剂, 通过减少雌激素负反馈增加垂体分泌FSH, 卵泡发育, 是微刺激方案的常用药物[14]。微刺激方案用药有多种方案, 可以单用 CC 或者CC 联合外源性Gn, 其中为了防止血FSH 水平降低而添加 Gn 的时间是在中、晚卵泡期,但具体时间各研究报道并不统一[15]。我们启用 CC的时间是在月经周期的第3日, 使用CC 3 d后血清FSH水平基本可达11 IU/L以上, 该数值与使用超短方案无异, 此后为了防止血FSH水平的降低, 我们后续添加了外源性 Gn。但是 CC 通过竞争结合子宫内膜靶细胞雌激素受体, 从而使增殖期和分泌期内膜发生结构和功能的改变, 降低子宫内膜容受性[16], 导致取消新鲜胚胎移植, 这增加了患者移植前等待时间及心理负担[4]。而且 CC 在增加 FSH 的同时也促进了 LH 的, 导致 LH 峰提早出现, 引起提前排卵[17]。在本研究中使用微刺激方案的患者有13名出现了提前排卵的现象, 这也无形中增加了患者的经济负担和心理压力。
有研究提示[18], 超短方案在高龄妇女卵巢刺激时充分利用起始阶段 Gn RH-a 的激动作用可以带来一定利处。超短方案通过激动作用增加内源性 Gn的, 早卵泡期 FSH 分泌剧增, 启动卵泡募集, 降低外源性 Gn 的需要量。同时由于 Gn RH-a 应用时间短(3 d), 可以降低对高龄患者卵巢过深带来的副作用。我们的研究表明, 超短方案可以有效血清 LH 水平及预防扳机前内源性 LH 峰的过早出现。有研究提出[19], 在使用超短方案时可以联合Gn RH 拮抗剂来 LH 峰的出现, 而本研究数据显示超短方案组 h CG 注射日 LH 平均值显著低于微刺激方案组, 处于垂体降调范围内, 且在本研究病例中未有患者出现提前排卵的现象, 这与朱琴玲等[20]的研究结果接近。不仅如此, 本研究还显示超短方案组的获卵数、正常受精数、优质胚胎数和有效胚胎数均高于微刺激方案组。并且因超短方案对子宫内膜影响甚微, 该方案的新鲜胚胎周期取消率明显低微刺激方案, 降低了患者家庭的心理负担。同时, 超短方案组由于获卵数和可移植胚胎数较多, 也获得了较高的每取卵周期累积妊娠率和累积活产率。但优质胚胎率组间无统计学差异, 提示2种方案所获得的胚胎质量相仿。因微刺激方案组的新鲜胚胎周期取消率过高, 故本研究未比较新鲜胚胎移植妊娠率。
综上所述, 对于高龄(>38岁)患者进行促排卵时选择超短方案, 能通过获得更多的卵母细胞和有效胚胎, 从而增加每取卵周期的累积妊娠率和累积活产率,并且降低新鲜胚胎移植取消率, 缩短移植前的等待时间及降低患者的心理负担。
来源：童婧、郑中、孙赟、洪燕等，超短方案在高龄体外受精患者中的应用[J].中华生殖与避孕，2017，37（11）：865-869.
