分娩是女性一生中非常重要的事件，分娩是最常见的生产方式。产后括约肌损伤指因分娩导致的Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂，是分娩的一个十分严重的并发症，表现为妇女产后会阴疼痛、困难（疼痛）、便急和失禁、盆底功能紊乱（包括压力性尿失禁、膀胱颈移动、盆底器官脱垂等），直肠瘘以及再次分娩时括约肌损伤复发等，这些都是令人痛苦的健康问题，并且严重降低了患者的生活质量。
近年来，随着对女性产后生活质量的关注，发现女性产后括约肌损伤的发病率远比我们想象的高，妊娠以及分娩过程中所产生的一系列变化导致其产后1年失禁的发病率高达30%~50%。产后括约肌损伤所带来的后果已经成为卫生保健的一个相当大的负担。因此，对于产后括约肌损伤的早期诊断和治疗是十分必要的。本文将对括约肌的正常解剖形态、超声成像以及括约肌损伤的超声诊断的研究现状进行综述。
肛管被括约肌复合体环绕，括约肌复合体由互相重叠的两层肌肉构成。两层肌肉间由直肠壁的纵行肌与肛提肌一起形成纤维性隔，其外层为外括约肌，属骨骼肌，为随意肌；其内层为内括约肌，为不随意的平滑肌。
内括约肌是肠壁环形肌的延续，增厚形成平滑肌管，围绕肛管上3/4段，从肛管直肠交界向下延伸到白线，起到协助排便的作用。内括约肌肌束为椭圆形，连续重叠呈叠瓦状排列，上部纤维斜向内下，中部逐渐呈水平，下部有些纤维稍斜向上。内括约肌下端最肥厚，形成一条清楚的环状游离缘，由联合纵肌的弹性纤维环绕。
外括约肌为骨骼肌管，位于肛管平滑肌之外，围绕整个肛管。外括约肌受意识支配，有较强的控制排便的功能。目前，对于外括约肌的解剖概念，学者们普遍认为是由3部分组成，包括皮下部、浅部和深部。皮下部位于内括约肌下缘和外括约肌浅部的下方，为围绕肛管下方的环形肌束；浅部位于皮下部上方，为环绕内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心腱和尾骨尖，这是外括约肌唯一附着于骨的部分；深部位于浅部上方，为围绕括约肌上方的较厚的环形肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束。
的主要功能是自制作用，包括3个方面：一是粪便的顺利排出，二是粪便的自主控制，三是夜间大便的控制。自制取决于4个结构：内括约肌、外括约肌、耻骨直肠吊索（源自两侧提肛肌的后部）和动静脉黏膜垫。在静息状态下，为了始终处于闭合状态，内括约肌始终保持收缩起到了主要的作用，外括约肌和耻骨直肠肌次之，膨大的肛管黏膜垫也为此做出了贡献。外括约肌复合体中间环纤维于肛管后壁形成肌肉的止点，收缩力的方向指向后方，主要产生对肛管前壁的作用，与耻骨直肠肌形成的顶环对肛管后壁的作用方向相反，两者于肛管后壁有重叠，形成整个横纹肌复合体对肛管的直接反向作用；肌中间环纤维环绕肛管前壁后于肛管后方交叉，两侧肌束终止于肛管两侧壁，呈现出特有的小U型肌束，其收缩对肛管的两侧壁形成一定的作用，使横纹肌复合体的压力趋于均衡。由于妊娠、分娩以及手术等原因导致内括约肌结构不完整，或者外括约肌损伤，使其自主收缩功能受损，会导致失禁。
近几年，分娩对妇女盆底功能的影响已经成为社会关注的焦点，随着越来越多的实验和观察性研究的进行，越来越多的表明女性妊娠过程中荷尔蒙、力学和神经肌肉的改变，以及分娩过程中所产生的一系列变化导致失禁的发病率高达30%~50%，而无症状表现的“隐性”括约肌损伤的发病率则更高。Faltin等通过随机对照实验：产后会阴超声检查提高了括约肌撕裂的诊断率，确诊后对其进行直接修补可以降低严重大便失禁发生的风险。因此，对括约肌损伤进行早期诊断与早期修复，会大大提高患者的远期生活质量。综合患者的临床症状以及通过盆底超声检查评估括约肌，有助于合理的选择手术方式，手术后盆底超声检查能判断手术是否已经成功修补括约肌缺损。
对于括约肌损伤的患者，肛管内超声被认为是评估括约肌损伤的金标准。但是，近年来，利用探头或腹部探头经会阴对括约肌进行肛管外的超声检查已经成为一种趋势。随着越来越多的观察性实验的进行，二维及三维内容积超声成像和经会阴超声检查已经成为了可以替代肛管内超声来诊断括约肌损伤的新技术。Frudinger等的研究指出与肛管内超声相比，经会阴超声发现内括约肌损伤的度为44%，度为96%；发现外括约肌损伤的度为48%，度为88%。Weinstein等的研究，经会阴三维超声评价括约肌的缺损是可靠的，其可信度介于0.80~0.95之间。
Meriwether等对同一患者分别通过肛管内超声与经会阴超声检查括约肌复合体并进行测量，这两种技术的结果是一致的。与肛管内超声相比，经会阴超声检查具有非侵入性、实时性、患者无不适感觉等优点，更容易被患者所接受。另一方面，探头置入肛管时可引起肛管形态的改变。对于直肠脱垂的观察，经会阴超声比经内和肛管内超声效果好，后二者会造成直肠移位。而且，经会阴超声检查有助于对括约肌损伤但无症状的患者以及分娩时被忽视的括约肌损伤患者，决定是否立即进行产后括约肌的修复。
患者取膀胱截石位，把探头轻轻的放在入口的系带处，逐渐调节探头以获取括约肌最好的同心圆肌肉层的横切面，通过旋转探头90°获得括约肌的矢状切面。纵断面显示肛管呈长管状回声，横切面显示肛管呈同心圆征。内括约肌被认为是环绕周围黏膜的低回声的同心圆。外括约肌在内括约肌外侧为混合回声的同心带。在横切面上，内部星形的高回声区为肛管黏膜。在缩肛状态下，肛管稍微缩窄，星形的黏膜变化不大，但括约肌显示的更加清晰，有助于对缺损的观察。将探头左右及上下摆动，可观察肛管各层回声层次及连续性、完整性。
括约肌损伤的声像图表现为损伤部位括约肌连续性中断或变薄，对侧未受损部位肌肉增厚，表现为“半月征”，Ⅳ度会阴撕裂时，还可见黏膜形状异常。外括约肌损伤时，在肛管横切面上可见环状高回声的外括约肌回声连续性中断；在肛管正中矢状切面上可见正常会阴体椭圆形结构消失，高回声长条状的外括约肌回声连续性中断。外括约肌合并内括约肌损伤时，除外括约肌损伤的表现外，在肛管横切面上，可见低回声的内括约肌连续性中断，肛管黏膜形状异常，并向损伤部位集结，黏膜正常的“星形”结构消失；在肛管正中矢状切面上，还可见低回声的内括约肌连续性中断，高回声管状的肛直肠黏膜自损伤部位向外突出。
相对于二维超声的静态成像，三维容积成像可以在一个图像上展示多平面的影像，通常为3个正交平面，即冠状、矢状和轴向；同时，也可以利用断层成像（TUI）对括约肌进行分析。此外，图像可以从不同的角度旋转和断层，使所有部位可视化。使用专有软件离线分析也是一个优势，具有重要的研究意义，图像可以存储，也可以由第二个人审查，同时缩短了操作过程的持续时间。
三维容积成像从肛管的正中矢状切面获得图像，设置正中矢状切面为A平面，轴平面为B平面，冠状切面为C平面。B平面和C平面用来调节中心参考点，从而正确的调节整体容积。Meriwether等对423位妇女进行超声成像检查，对其括约肌复合体进行三维容积成像，通过X、Y、Z轴的旋转调节最佳的平面，获得近、中、远3个横切面。其中，近端切面为通过角的横切面；中平面为显示耻骨内脏肌在内括约肌后方交叉的平面；远端平面为内、外括约肌均显示最清晰的横截面。
在近、中、远3个横切面，分别测量内括约肌在12、3、6、9点的厚度，尽量获得最佳的结果。调节B平面及C平面得到耻骨内脏肌最厚的横切面，即内括约肌中平面，在4点和8点测量耻骨内脏肌的厚度。在内括约肌的远端平面，调节图像，测量外括约肌在12、3、6、9点的厚度。但是，有研究指出，经会阴超声成像可能会由于探头在会阴处的过度加压使12点的括约肌的解剖形态改变。
有实验结果表明：失禁发生的机制与分娩方式和括约肌有无中断有很大关系，在正常的女性中，括约肌复合体的解剖结构也是不对称的，内括约肌右侧比左侧厚，而耻骨内脏肌则左侧比右侧厚。与自然分娩的女性相比，剖宫产的女性两侧及后部的内括约肌增厚，可以减少产后失禁的发生；在自然分娩的女性中，耻骨内脏肌增厚预示产后失禁的发生风险会增高。对于评估括约肌的另一种常用三维成像方法为TUI成像。将探头朝向女性背侧的肛管方向，利用容积成像的方法，采集整个肛管的三维容积数据。其成像的显示方式与CT和MRI类似，对肛管全长，通过多个连续平行平面的模式来显示其整体的容积数据。其中，平面的层数、层间距、、倾斜度等参数均可任意调节，该方法更适用于对括约肌整体的观察，更容易发现括约肌的缺损。
Weinstein等利用TUI观察分析括约肌：未生育过的女性其括约肌通常没伤，但是，在无症状的经产女性和有粪便失禁症状的患者中，括约肌的损伤非常普遍，而有粪便失禁症状的患者与无粪便失禁症状的女性相比，其损伤的程度更加严重。
也有一些学者对括约肌进行四维超声成像，观察其解剖形态及损伤改变。四维超声成像可以记录一段时间内括约肌复合体的状态，与二维和三维超声成像相比，四维超声成像不但可以获得更多的图像信息，同三维超声一样也可以对图像进行多平面或TUI处理，对括约肌进行观察、测量。Shek等通过经会阴四维超声对括约肌进行取样，后脱机处理，利用TUI技术观察其损伤情况，从肛管直肠角开始到为止，将肛管分成7层，对损伤超过4层，且每层外括约肌缺损范围大于30°的定义为外括约肌损伤。2014年，Shek等对损伤修复后的患者进行检查，在经过治疗的患者中，40%仍存在外括约肌遗留缺损。
在2016年，Shek等还分别对产后平均4.7~26.4月的女性的外括约肌进行检查，发现经会阴四维超声成像的图像显示，在这段时间内并无明显改善。“显性”括约肌损伤通常在分娩后直接修复。相反，“隐性”括约肌损伤通常持续到症状的出现才被发现。而括约肌损伤所带来的并发症通常是令人极度不安的，一些研究表明这些并发症会影响女性在未来是否再次妊娠以及生产方式的选择。因此，对于括约肌损伤的早期诊断和修复，降低产后括约肌损伤并发症的发生率，对提高女性远期的生活质量有着十分重要的作用。而与MRI相比，超声成像对于评价括约肌来说，是一种简便、快速且相对便宜的检查方法，便于产科、妇科和直肠病科评估括约肌的解剖形态。因此，需要更多的临床医生以及超声科医生对经会阴盆底超声检查括约肌给予更多的关注，将经会阴盆底超声检查更广泛的应用于括约肌损伤的诊断和临床辅助治疗中。
来源：王彤,解丽梅. 经会阴超声评价女性括约肌的研究进展[J]. 中国临床医学影像, 2017, 28(8):588-591.
