。从2011年开始，我们在全院实施了一项护士主导的谵妄防治计划，旨在促进对谵妄的识别、预防、监测和治疗。在整个计划实施后，谵妄患者跌倒发生率从0.91/1000（每千个患者日）降低至0.50/1000（每千个患者日）
跌倒风险识别与预防工作已经进行了25年。然而，据报道，在2000年，跌倒导致了180万例患者去急诊就诊，433,000例患者住院，15,800名65岁以上美国人死亡。2008年，医疗保险和医疗补助服务中心认为，这在住院患者中是一件“从未发生过的事情”。最近的一项研究发现，审查图标时表明96%的跌倒住院患者曾发生过谵妄。住院期间发生过谵妄出院后跌倒发生风险增加6倍。此外，美国治疗谵妄的成本为1640亿美元（高达40%的病例可预防的情况下）。最近的文献强烈建议关注具有患者特异性的可改变的风险因素，如跌倒预防计划中的谵妄。
尽管谵妄与医院内跌倒有关，但关于预防和治疗谵妄对降低跌倒有效性的文献报道仍然有限。在最近发表的4项谵妄预防的研究和一项Meta分析中，只有一项研究表明谵妄预防对降低跌倒有统计学意义，并且，该项研究的研究对象限定于老年专科病房，对其它大多数医院来说推广性较差。其它研究依靠志愿者支持干预措施，这种方法被证明是不可持续的。此外，目前研究关注的是整体跌倒率，没有相应的证据表明跌倒减少与谵妄降低有关，并且没有控制干预措施本身和干预持续时间的混淆因素。
2011年，我们对医院环境中发生的所有跌倒进行评估显示，51%的跌倒与谵妄有关。
这一发现与相关证据表明，医院内谵妄在很大程度上是可以预防的，这引发了从2012年开始实施一项长期多学科合作的谵妄预防倡议。这项倡议的目的是通过早期识别、预防和治疗内医院内谵妄减少谵妄相关性跌倒。本研究报道了医院内全面干预对降低谵妄相关性跌倒的有效性。
谵妄防治计划是在太平洋西北地区的一个多学科医疗保健网络中设计、测试和实施的，每年约有470名医生和17000例患者进入此项网络计划。该计划的重点是针对一家有336张床位的三级医院，包括重症监护室、过渡病房、远程遥控设备室、外科病房、观察室和康复护理单元。该医院使用精益管理的方式展开日常管理和质量改进（QI）工作。
在护理部主任和医疗主任的领导下，该多学科合作团队主要从以下2方面展开工作：
该多学科团队包括护理领导者、护士、医院领导者、医生、精神病学专家、临床教育者、护士长、质控人员和临床项目管理者。该团队在整个项目设计、实施和评估过程中采用精益化管理方法，包括计划-执行-研究-实施（Plan-Do-Study-Act）四个环节，以防止出错，促进检测、标准化和可视化工作的控制，目标是随着时间推移提高系统可靠性。
有文献报道，使用没有经过验证的工具，谵妄检测在医院环境中是无效。因此，建议进行医务人员教育和使用经过验证的谵妄筛查工具。本研究中的多学科团队选择CAM作为评估工具，文献报道其敏感性在94%~100%之间，特异性为90%~95%，且容易使用，并建议将其作为床边谵妄检测工具。为了便于对机械通气患者进行检测，Vanderbilt在2001年开发了CAM-ICU工具在重症监护病房进行使用。多学科团队启动了谵妄筛查项目，不仅可以提前识别谵妄，还可以提高医务人员对医院谵妄的认识。
CAM评估的准确性在2013年被认为是一个机会。改进工作在一份名为“谵妄语言”的文件中，将护理评估中与年龄相关的术语与CAM联系起来。2014年，团队每周一次开一次多学科（初级护士、护士教育工作者和病房护士长）会议，护理人员专注于谵妄监测和干预。在这些会议中，“谵妄语言”是一种重要的教学工具。
随着谵妄检测工作的继续展开，2012年的工作重点放在谵妄的风险识别与预防。多学科团队设计、测试并实施了以护理为重点的循证预防策略。具体来说，基于循证的非药物干预措施包括尽量减少、治疗或预防以下内容：感觉剥夺或超负荷、睡眠-觉醒周期紊乱、制动、营养不良或脱水、尿潴留、便秘、次优疼痛管理、谵妄药物管理、不必要管路、缺氧和酒精戒断症状。还同时制定和实施了对医务人员、患者和家属的健康教育。在入院时利用电子信息表格对每位患者进行谵妄风险评估便于适当、及时启动基于循证的谵妄预防策略。HER的内容包括：年龄≥65岁、先前存在认知障碍、谵妄史、饮酒史。如前所述，对以上任何风险识别问题回答“是”，系统会自动促使注册护士启动谵妄预防和多组干预措施。对于确定有谵妄风险的患者，家属填写纸质版认知基线表格，有利于医务人员评估和检测患者的精神变化。
2013年，该团队开始着眼于谵妄治疗。通过创建和实施基于标准化HER信息收集表，确定谵妄患者接受了具有临床指示作用的基于特定原因的评估和治疗策略，包括：药物审查、感染筛查、感染检查、代谢异常检测、酒精戒断症状管理和贫血检测。
在整个项目中，团队利用数据来评估进度，指导进一步工作并评估效果。谵妄相关性跌倒根本原因分析始于2013年。主管护士长或临床护士对每一例跌倒患者采用“谵妄语言”工具审查谵妄。医院的一位精神病学医生可以促进谵妄审查结果达成共识。使用根本原因分析法了解谵妄相关性跌倒发生率之后，护士领导设计并实施了行动计划。领导者在跌倒会议上分享成果。该小组评估了每个行动计划的可推广性。从2014年开始，利用“谵妄语言”工具对CAM的准确性进行审核，以支持谵妄检测干预措施的持续性评估。
为了评估谵妄计划的有效性，我们使用了历史队列研究方式。2011年1月~2017年1月入住医院的所有患者都纳入。门诊和急诊的患者排除在外，患者在入院前跌倒者也排除。
主要结果是谵妄相关性跌倒和总体跌倒的发生例数。从患者安全事故报告系统中查找所有跌倒事件，质控护士或医院精神科医生通过审查电子信息图表确认跌倒时是否存在谵妄。次要结果包括谵妄筛查遵守率，通过识别HER系统中每位患者每天2次的谵妄评估的记录进行测量。我们还从2014年第4季度到2016年第1季度通过对随机选择的患者图表进行审查，进而估算每个季度CAM评估的准确性。QI护士使用“谵妄语言”工具作为确定CAM准确度的参考标准。我们还评估了整体人员配备水平以及护士助理（保姆）在谵妄患者一对一监测中的情况，因为这可能会混淆我们的干预措施与跌倒发生之间的关系。本研究是作为QI项目的一部分进行的，且通过了伦理审查委员会的批准。
在整个项目实施中，谵妄相关性跌倒患者的年龄没有差异（P= 0.78），干预前67.5岁，干预时68.1岁。有趣的是，谵妄相关性跌倒中，女性的占比由50%降低到了30%。
CAM完成的质量改进审查表明符合规定的加班有所减少。医务人员至少对每个住院患者进行每天2次的谵妄评估。2011年初始基线年结束时谵妄筛查率增加到86%。在7次CAM检测准确性测量中，2012年至2016年间CAM精确度介于85%和98%之间（平均为91%，1297/1422）。
在潜在的混杂因素中，护士助理护理时长是可变的，绩效系统提供的数据很复杂，因为护士还需要关注除谵妄以外的内容，如自杀。然后，本研究结果显示，在实施综合措施干预后，护士助理护理时长减少了。在预干预期间，护士助理护理时长平均占护理总时长的4.8％，干预时降至4.0％，干预后降低2.3％（P 0.001）。最后，我们发现医院整体人员配置略有增加，从干预前的每天10.9小时到干预期间每天11.0小时，再到干预后每天11.5小时（P 0.001）。
干预之前，谵妄相关性跌倒发生率为0.91/1000（每千个患者日），实施以护士为主导的的干预措施期间，患病率下降至0.75 /1000（每千个患者日），干预后稳定在0.50 /1000（每千个患者日），（P = .0002）。如下图所示：
谵妄相关性跌倒损伤率太低无法分析。医院总体跌倒率从2.58/1000（每千个患者日），降低至2.03/1000（每千个患者日）。
本研究发现，综合筛查、预防和治疗谵妄计划对降低谵妄相关性跌倒和医院总体跌倒率有效。尽管在过去十年中，跌倒预防一直是许多医院和国家重点关注内容，但跌倒仍然是危害住院患者安全的一个重要问题。我们的研究结果表明，将谵妄作为跌倒重要的潜在风险因素，并加以预防，对降低跌倒具有重要意义。
我们医院采用了程序化设计进行干预。最新计划在2009年底全面实施，其中包括使用约翰霍普金斯跌倒风险评估工具每8小时对患者进行跌倒风险评估。无论风险评估结果如何，采用防跌倒措施都能保护每位患者。这些措施包括护士提供的视频宣教、宣讲手册和口头健康教育形式。此外护士还提供安全的护理环境，包括：充足的照明、防滑鞋、最大限度地减少滑动/绊倒的危险，保持经常使用的物品位置固定，并鼓励患者使用眼镜，助听器和其他辅助设备）。预防跌倒干预检查表可以指导已经处于跌倒危险中患者的护理。该检查表包括视觉提示（门标牌，黄色袜子和黄色臂章），床和椅子边缘警报，注意患者活动和如厕，使用步态带进行活动，制定如厕时间表和每小时查房。护士在日常护理工作中讨论有跌倒风险患者，并在交班时交接跌倒风险情况和防跌倒计划，以促进护理的连续性。谵妄的干预时这些日常防跌倒干预措施的补充。
Hshieh等人在一项荟萃分析中发现，在4项谵妄项目和跌倒研究中，试验组组的整体跌倒率明显下降（62％）。一些纳入的研究表明，在医院内实施老年人生活方案谵妄预防框架后，医院整体跌倒率有所减少。Bradley等的研究发现，医院整体跌倒率从5.15降至2.49（每千个患者日），然而，在此项研究中，研究者并没有探讨如何降低谵妄相关性跌倒。此外，研究后即停止了老年人生活方案谵妄预防框架，因为，此种干预措施需要志愿者参与。而在本研究中，我们得出的结论之一即是，在实施干预措施后，谵妄相关性跌倒有所下降。此外，谵妄预防计划无需其它额外资源（志愿者、额外人员和其它护理资源）。多年来，我们在医院范围内实施的计划-行动-学习-行动周期和根本原因分析，使多学科团队能够根据“真实世界”的观察和指标制定更完整的策略并进行全面评估和调整。我们的研究结果支持跌倒预防文献中的建议，即确定患者特异性可改变的风险因素，如谵妄，并作为整体跌倒计划的一部分可以有效降低跌倒发生率。
该项目是以多学科为基础的，需要护理，后勤，药剂师，领导者和护理团队中的其他成员参与实践。护理流程，文档和工具的创建以及重新设计为项目实施提供了基础。该团队通过教育让医务人员和家属等相关人员将谵妄视为住院和疾病不可避免的后果。积极和持续的调整管理措施对于成功实施项目至关重要。特别的是，该团队的重点是在谵妄预防，检测和治疗方面赋予责任护士充分的执行权力。
谵妄计划的设定很可能对该项目的成功产生了一些影响。作为一个采用精益化管理方法由多学科团队领导的组织，在项目开始时已建立起所需的利益相关者（包括直接护理人员）的框架。现有的组织重点是在快速循环过程持续改进，创建并遵守标准化的工作流程，以及预防系统内的错误，也支持实施多组分、多学科、全院范围的计划。最后，护理和医疗领导者共同给予了指导和帮助。
①谵妄是一种临床综合征，对该综合征的诊断是主观的，且是基于一系列因素的。我们依靠图表审查来确认跌倒患者的谵妄诊断。图表审查确实显示了合理的服务器间服务器协议，但我们承认此评估在某种程度上是主观的。然而，谵妄相关性跌倒和总体跌倒的持续下降支持我们的结果是有效的，并且不受谵妄患者是否诊断不准确的影响。
②其次，该计划在医院范围内使用历史对照进行比较而无需随机化。谵妄相关性跌倒导致受伤的次数太低，无法进行分析。我们使用统计过程的控制图来评估时间趋势，但必须承认的我们无法确认二者的因果关系。此外，我们无法独立地确定该综合干预措施中每个组成部分的干预有效性。
③跌倒发生率的数据来源于患者安全系统，会有跌倒发生率报道不全的可能性。但是，该系统在项目开始时已经不成熟，因此我们不希望报告发生任何变化。但是，该安全系统在本项目开始时就已经建立成熟，我们不希望在跌倒发生率的报道有更多的改变。
④在干预过程中，医院的医务人员数量（每患者所用照护时间）增加。这对研究结果的影响是未知的。但是，我们的人员增加反映了国家总体趋势。更重要的是，实际上，护士助理所需比率在研究期间有所下降，这否定了医务人员增加可能是混淆因素的结论。关于跌倒的文献，包括全国范围内超过30万次跌倒的研究，并未显示护士配置与跌倒之间存在联系。此外，目前还没有关于谵妄相关性跌倒和护士配置关联性的研究。最后，由于在医院同时进行其它工作，我们无法衡量该计划对住院时间或住院费用的影响。
护士是谵妄预防计划成功的关键。作为一线临床医务人员，他们进行了实时谵妄评估，并有权根据患者的个人需求立即实施非药物预防和治疗干预措施。我们的研究结果表明，实施基于医院的谵妄预防计划的所需人员应该包括担任这一关键角色的护士。我们还发现，对医务人员和相关人员的教育涉及谵妄筛查，预防和治疗以及床边工具，如“谵妄语言”是护理和计划成功所必需的重要基础要素。
在医院环境中实施多学科的以护理为重点的谵妄预防和治疗计划降低了谵妄相关性跌倒和医院内总体跌倒发生率。该计划是可持续的，干预实施后谵妄发生率下降为每千个患者日0.50。该综合计划措施很复杂，需要进一步研究以更好地了解每个措施组成部分对谵妄相关性跌倒的影响。总体而言，这项工作证明了针对患者特异性因素（如谵妄）对患者跌倒的影响，以指导医院跌倒预防的改进工作。
