王端 鞠秀丽 谢峰 芦燕 李飞宇 黄辉红 方秀玲 李元军 王建云 易彬 岳菊霞 王静 王凌啸 李博 王义 邱丙平 周志远 李可亮 孙建华 刘学工 李国栋 王永军 曹爱华 陈艳妮
单位：西安市儿童医院 山东大学齐鲁医院 宁夏医科大学总医院 宁夏回族自治区第四人民医院 西安市第八医院重症医学科 陕西省安康市中心医院 陕西省铜川矿务局职工医院 延安大学附属延安市第二人民医院 兰州市肺科医院 甘肃省妇幼保健院 咸阳中心医院 郑州大学附属儿童医院 河南省驻马店市中心医院 石家庄市第五医院 西安交通大学附属儿童医院 山东省滕州市中心人民医院 山东省菏泽市立医院 山东省日照市人民医院 烟台市莱阳中心医院 威海市立医院 甘肃省平凉市人民医院
分析中国北方6省（自治区）儿童2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）感染者的流行病学史、临床表现、治疗及近期预后。
回顾性总结陕西、甘肃、宁夏、河北、河南、山东6省（自治区）于2020年1月25日至2020年2月21日经2019-nCoV核酸检测确诊的31例患儿的病例资料，分析其流行病学史、临床症状、体征、实验室检查、胸部影像学以及治疗和近期预后情况。
31例患儿年龄7岁1月龄（6月龄~17岁）。9例（29%）为输入性病例，21例（68%）有确诊成人患者接触史，1例（3%）曾接触过无症状的武汉返乡人员。31例患儿中28例（90%）为家庭聚集性发病。临床分型为无症状型4例（13%），轻型13例（42%），普通型14例（45%），无重型及危重型。症状发生频率最高为发热（20例，65%），其中高热1例、中度发热9例、低热10例，热程1~9 d，15例3 d，5例3 d；其余依次为咳嗽（14例，45%），乏力（3例，10%），腹泻（3例，10%），咽痛、流涕、头晕、头痛、呕吐等少见。早期外周血白细胞总数减少者、淋巴细胞数减少者、血小板升高者各2例（6%）。C反应蛋白升高（10%，3/30），红细胞沉降率升高（19%,4/21），降钙素原升高（4%,1/28），血清转氨酶升高（22%,6/27）及肌酶升高（15%,4/27）也有不同比例出现。肾功能及血糖检测均未见异常。14例患儿胸部CT有异常改变，其中9例呈斑片状磨玻璃阴影及结节，多位于双肺中外带、近胸膜区。31例患儿给予一般治疗后25例核酸检测转阴（7~23 d），其中24例儿童（77%）痊愈出院，无死亡病例。
中国北方6省（自治区）031例儿童2019-nCoV感染以家庭内密切接触为主要感染途径，呈无症状型、轻型和普通型，临床表现及实验室检查结果无特异性。流行病学密切接触史、核酸检测及胸部影像学是诊断的重要参考依据。给予一般治疗，近期预后整体良好。
自2019年12月武汉市发现多例2019新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者以来，国内多地及境外相继发现和报告该类病例。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将其命名为2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）。由于疫情扩散速度快，形势严峻，2020年1月21日国家卫生健康委员会将其纳入乙类法定传染病，并按甲类传染病采取预防和控制措施。2020年1月30日WHO宣布将2019-nCoV疫情列为国际关注的突发公共卫生事件。儿童病例报道较晚，曾认为儿童不易感，随着后续儿童病例的陆续报道，现认为各年龄段人群对该病毒普遍易感[1]。但目前确诊儿童病例仍相对较少，大多数数据都来自成人。在此，总结陕西、甘肃、宁夏、河北、河南、山东6省（自治区）2019-nCoV感染儿童病例的流行病学史、临床表现以及治疗和近期预后，以期为临床防治提供经验。
对2020年1月25日至2020年2月21日，陕西、甘肃、宁夏、河北、河南、山东6省（自治区）17市21所医院收治的31例儿童2019-nCoV感染者进行回顾性病例总结。31例患儿均于当地疾病预防控制中心经鼻咽拭子2019-nCoV实时荧光定量反转录-PCR检测呈阳性，并经当地诊疗专家组会诊后确诊。本研究经西安市儿童医院伦理委员会批准，批准文号20200001，豁免患儿及家属知情同意。
制定病例收集表，收集患儿的一般信息、流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗及愈后随访等信息。收集表由专人填写，并由另一位医生核对其准确性。
参照儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）[1]，临床类型分为无症状感染、轻型、普通型、重型、危重型5型。普通型包括亚临床型，即无临床症状和体征，但胸部CT发现有肺部病变。
31例2019-nCoV感染患儿来源于陕西6例、宁夏6例、甘肃2例、河北2例、河南4例、山东11例；男15例、女16例；年龄7岁1月龄（6月龄~17岁）。患儿既往均健康，无基础疾病史，按计划进行预防接种。1例儿童于病程第13天合并急性化脓性扁桃体炎，其余患儿均不伴有其他疾病。
31例儿童中9例（29%）长期居住湖北省，为输入性病例；21例（68%）接触过确诊的成人患者；1例（3%）接触了无症状武汉返乡人员（未进行核酸检测）5 d后发病。31例儿童中28例（90%）为家庭聚集性发病。
31例患儿中共有无症状型4例（13%），轻型13例（42%），普通型14例（45%，其中亚临床型3例），无重型及危重型。
31例患者中20例有发热（65%），包括1例病程前期无发热，合并化脓性扁桃体炎后出现发热。其中高热（39.1~41.0 ℃）1例，中度发热（38.1~39.0 ℃）9例，低热（37.3~38.0 ℃）10例。热程1~9d，其中15例3d，5例3 d。14例有咳嗽（45%），均不剧烈，其中干咳8例、伴痰咳嗽6例（为白痰或清痰，痰量3~10 ml/d）。3例有腹泻（10%），为黄色稀粪，2~6次/d，均以腹泻为首发症状，不伴呕吐，未见脱水及电解质紊乱表现。3例伴有乏力（10%）。2例有咽痛（6%），其中1例无发热及咳嗽，仅有咽痛唯一症状。3例伴有头痛或头晕（无意识改变，伴随发热症状出现，未予特殊处理，热退后缓解）；2例伴有流涕；2例伴有呕吐（1例为咳嗽时出现，1例为首发症状、非喷射状、呕吐物为胃内容物）。所有患儿均无咯血、呼吸困难等不适，无精神意识改变。
（1）13例轻型中3例表现为咽充血，10例无阳性体征所见。（2）14例普通型中4例双肺呼吸音粗，伴或不伴湿啰音；9例未见阳性体征，但胸部CT显示有异常改变；1例病程前期无明显阳性体征，合并化脓性扁桃体炎后可见咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体可见脓点。
31例患儿中2例（6%）外周血白细胞总数减少（最低3.48×109L），3例（10%）增多（最高14.3×109/L），26例（84%）正常；淋巴细胞数减少者2例（6%），最低0.67×109/L，增多者4例（13%），最高10.78×109/L。血小板增多者2例（6%），见于病程第5~13天，最高为525×109/L。C反应蛋白升高者3例（10%,3/30），其中2例为10~20 mg/L（病程第3~5天），合并化脓性扁桃体炎1例为20.08 mg/L。红细胞沉降率升高者4例（19%,4/21），见于病程第3~9天，最高为50 mm/1 h（不伴其他疾病，未予复查）。降钙素原升高者1例（4%,1/28），病程第6天为1.09 μg/L。血清转氨酶升高者6例（22%,6/27），见于病程第2~18天，其中丙氨酸转氨酶最高68 U/L，天冬氨酸转氨酶最高67 U/L。血清乳酸脱氢酶升高2例（8%,2/26），见于病程第2~9天，最高为790 U/L。血清肌酶升高4例（15%,4/27），见于病程第2~9天，其中肌酸激酶最高360 U/L，肌酸激酶同工酶最高85.3 U/L。D-二聚体升高2例（10%,2/21），见于病程第13~18天，均为520 μg/L。27例检测了肾功能、22例检测了血糖，均未见异常。31例儿童鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测均呈阳性，但其中2例患儿确诊前鼻咽拭子核酸检测曾呈阴性（分别为病程第1天和第9天）。11例检测了甲型流行性感冒（流感）病毒、12例检测了乙型流感病毒、12例检测了呼吸道合胞病毒、12例检测了腺病毒抗原，均表现为阴性。
31例患儿中30例进行了胸部CT检查，其中14例（47%）有异常改变，16例（53%）未见明显异常；1例（6月龄婴儿）进行了胸部X线检查，可见两肺纹理增重，未见斑片影。14例有异常改变的胸部CT中9例有典型影像学表现：斑片状磨玻璃阴影及结节，可合并实变，病灶主要分布于双肺中外带、近胸膜区（图1，图2）。早期病灶局限；进展期病灶数量增多，范围扩大，本组患儿未见白肺、胸腔积液和气胸征象；恢复期则随着临床症状的缓解，影像学病灶逐渐减轻，病灶吸收、密度变淡（图1，图2），其中2例已完全吸收。
图1新型冠状病毒肺炎患儿（女，9岁6月龄）治疗前后胸部CT影像对比1A：病程第4天，左肺下叶邻近胸膜多发磨玻璃阴影伴结节（箭头所示）；1B：治疗10 d后复查,左肺下叶病灶明显吸收、密度变淡（箭头所示）。
图2新型冠状病毒肺炎患儿不同病程胸部高分辨CT表现（女，3岁3月龄） 2A:病程第5天（早期），左肺上叶中外带见斑片状密度增高影，部分呈磨玻璃样改变（箭头所示）；2B：病程第5天（早期），左肺下叶未见明显病灶；2C：病程第9天（进展期），左肺上叶斑片状磨玻璃阴影及实变范围扩大（箭头所示）；2D:病程第9天（进展期），左肺下叶邻近胸膜新发结节，边缘模糊（箭头所示）；2E、2F：病程第14天（恢复期），左肺上叶（2E）及下叶（2F）多发磨玻璃阴影、实变及结节明显吸收，密度变淡（箭头所示）。
29例（94%）患儿接受了抗病毒药物治疗，其中单独应用干扰素10例（雾化或喷口腔，6~10 d）；单独应用奥司他韦1例（口服，2次/d，2 d）；其余均为联合应用两种或多种药物，包括干扰素（雾化或喷口腔，2~24 d），磷酸奥司他韦（口服，2次/d，5 d），利巴韦林（静脉滴注，9~13 d），阿比多尔（口服，6~16 d），洛匹那韦/利托那韦（口服，2次/d，7~18 d）。除1例于病程第18天出现血清转氨酶轻度升高外，其余未见不良反应。6例患儿应用了抗菌药物（5~11d）。2例儿童给予静脉滴注丙种球蛋白治疗【分别为379 mg/（kg·d）和278 mg/（kg·d），总疗程均为4 d】。8例患儿接受对症中药汤剂口服治疗（以宣肺、祛湿、益气、养阴及清热解毒为主）。1例患儿静脉滴注喜炎平和口服益气养阴汤药。1例未予治疗。所有患儿均未给予糖皮质激素及机械通气。
所有患儿经治疗后体温均恢复正常，呼吸道或消化道症状明显好转或消失，肺部CT较前吸收。截至2020年2月21日25例核酸检测转为阴性，转阴时间7~23 d（有症状病例为出现症状至核酸检测阴性，无症状病例为核酸检测阳性至核酸检测阴性）。24例患儿（77%）符合儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）[1]解除隔离标准，已痊愈出院；1例核酸转阴患儿因合并急性化脓性扁桃体炎未出院；另外6例因病程较短尚在住院治疗隔离中。
本组31例患儿既往均无基础疾病史，表现为无症状型、轻型或普通型，提示儿童2019-nCoV感染临床表现较成人轻。基于社区获得性肺炎的相关研究依据[2,3]，考虑症状较轻可能与儿童基础疾病较少、恢复较快有关，也可能是儿童免疫功能尚未完善，免疫炎性反应相对较轻。儿童病例报道少与人群整体在学校以外的公共区域暴露少以及国家采取的积极防控措施有一定的关系，然而儿童免疫特点的作用值得进一步探究。因本组存在较多输入性及无症状病例，无法明确具体接触感染源时间或发病日期，故未进行潜伏期统计。
成人重症病例多在起病1周后出现呼吸困难，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍,儿童多为轻型及普通型，重型及危重型较少[4,5]。本组患儿病例热程与儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）中所述儿童发热特点热程多为1～2 d，最长8 d的描述接近[1]，都在病毒感染发热的自限时间范畴内，提示儿童2019-nCoV感染发热无明显热程的特点。发热、干咳及乏力是成人感染2019-nCoV后的典型表现，其中80%~98%的患者有发热，约80%的患者有干咳，40%~60%的患者有乏力[6]。本组患儿中仅65%有发热，咳嗽及乏力也较成人少见，显然，症状较成人不典型，且咳嗽较轻，少数可有咽痛、流涕、头晕、头痛等其他非特异性表现，未见呼吸困难等严重不适表现。部分患儿以腹泻为主要表现，伴或不伴发热，无明显感染中毒症状，类似其他的常见呼吸道病毒感染。无症状感染者也可能是本病传染源，儿童患者恰恰症状轻而无特征性，所以很可能成为隐匿性传染源。
本组胸部CT有异常表现的14例患儿中9例以斑片状磨玻璃阴影及结节为主，双肺中外带、近胸膜区多见，影像学表现较典型[7]。本组病例未见白肺和胸腔积液及气胸，可能与儿童2019-nCoV感染及感染后的炎性反应较轻有关。虽然核酸检测阳性是2019-nCoV感染诊断的金标准，但本组2例患儿确诊前鼻咽拭子核酸检测曾呈阴性，故有流行病学史同时典型的胸部影像学的患儿，多次核酸检测辅助诊断很重要。本组有3例亚临床型患儿无任何临床表现，但已见典型胸部影像学表现，这提示胸部影像改变可能早于临床症状，也更说明胸部影像学在儿童2019-nCoV早期感染识别及诊断中的价值。本组2例婴儿（6、9月龄）胸部X线或CT表现不典型，这与文献报道一致[8,9]，其机制也值得进一步的研究。
与普通呼吸道感染相比，儿童2019-nCoV感染的临床症状及体征无明显特异性，甚至可无临床症状[10]，本组31例患儿中7例（4例无症状型，3例亚临床型）无临床症状及明显阳性体征。成人发病早期淋巴细胞计数多减少[4,5,6,7,8,9,10,11]，而本组病例初次末梢血常规检测中，仅有2例淋巴细胞数减少，考虑到正常情况下5岁以下儿童淋巴细胞计数及比例均高于成人，该项检测对疾病的早期诊断意义须结合年龄，更需大样本数据去证实。整体来看，除特异性的病毒核酸检测外，儿童2019-nCoV感染的其他实验室检查结果无明显特异性，不能为诊断提供有力支持，但可作为排除其他疾患的参考指标，动态监测有助评估病情的轻重与进展。尽管部分患儿胸部CT异常表现较典型，仍需要与其他病毒性肺炎相鉴别。本研究无症状型及轻型较多（共占55%），且普通型中还存在无症状的亚临床型，这些特点均增加了儿童2019-nCoV感染的识别难度，提示一定要结合流行病学史、核酸检测及胸部影像表现综合判断。
31例患儿入院后给予一般治疗，近期预后均较好，远期预后还需跟踪。针对2019-nCoV感染尚无确认有效的抗病毒药物，国家卫生健康委员会颁布的多版新型冠状病毒肺炎诊疗方案也有推荐药物。本组患儿选用的抗病毒药物种类、使用方法及剂量各医院有别，联合用药也不尽相同，故很难明确抗病毒药物的疗效。结合抗病毒药物的负效应和适用年龄特点，使用时要充分考虑抗病毒药物的有效性和安全性以及儿童的适用年龄、剂量及疗程，并密切观察可能的不良反应，要强调无症状、轻型及普通型的早期支持治疗和密切监控。治疗中应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染或二重感染时使用，尽量在充分微生物学检查前提下，选用相应抗菌药物治疗，并根据疗效和药物敏感试验结果进行及时调整[12]。武汉市成人治疗经验是认为丙种球蛋白对于2019-nCoV肺炎的疗效有限，对于危重患者可考虑[12]，轻型和普通型患儿应用时应慎重考虑利弊。传统中药治疗是本次疫情很突出的一个特点，根据患儿的体质，个体化的辨证论治，但针对儿童的中药治疗主要是个体化的口服药物，专家不建议儿童使用中药类注射剂[12]。雾化作为一种呼吸道疾病的用药方式应用比较普遍，作为呼吸道传染性疾病，这种治疗方式，对增加气溶胶传播的风险应加以考虑。
虽然尚无儿童2019-nCoV感染死亡病例报道，但不能忽视潜在的死亡风险，严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征流行期间，儿童病例临床表现也相对较轻，但存在有死亡病例[13,14]，故不可盲目放松警惕。仍需积极控制传染源、阻断传播途径、保护易感儿童以减少儿童感染人数[15,16]。本组资料同样提示家庭内密切接触而聚集性发病是儿童2019-nCoV感染的主要方式[17,18]，这无疑也是防控工作的重中之重。
