【摘要】作为临床医学新学说、新方法，叙事医学不仅改变了临床范式，也在悄悄地改变医学的目的、思维模式、认知轨道，因此，有必要从现代认知哲学，尤其是现象学的理论与方法去解读其哲学基础。本文通过细读《叙事医学》文本，分析丽塔·卡伦理论叙述中的核心概念、基本范畴，解读其哲学蕴涵，旨在发掘叙事医学与现象学的价值共轭，提升叙事医学的精神海拔。
叙事医学是新世纪钟声催生的临床医学新学说，它重新定义了医学的目的，不只是完成疾病的生物学干预（救死扶伤），还要努力回应、见证、抚慰患者的痛苦，安顿受伤的灵魂，通过解除或缓解疾病，让患者重新获得生命的尊严。叙事医学理论通过时间性、独特性、因果偶然性、主体间性、伦理性的辨析开启了临床哲学的新视野：首先，倡导临床叙事（讲故事、听故事）实现客观性与主观性的对话，其次，通过“共情”与“反思”挖掘主客间性的丰富内涵，软化医生坚硬的他者立场，推动医患共同决策，和谐医患关系。叙事医学的鲜明特点是重视医患之间的相遇，通过相遇，更加全面深入地认识患者，尊重并见证（医护、亲人在场，知晓、共情、抚慰的过程）他们的痛苦，给医学带来更多的尊严与公正。在叙事医学的价值谱系中，医学无法承诺治愈、康复，但是可以承诺倾听、尊重、见证与照顾，完成从观察视域到体验视域、生物科学视域到人性视域、从疾病关注到生命关怀，从信息、知识、技术交流到情感交融、意志交映的身-心-灵的整体互动。总之，叙事医学推动了临床医学的转身，也推动了临床哲学的提升，临床思维从一元（躯体）到多元（全人），临床研究的焦点从客观性到主体间性，从疾病关注到疾苦抚慰，从寻找证据拓展到倾诉-倾听苦难故事，由此去洞悉患者的价值取向，包括健康观、生死观、疾苦观、救疗观，临床医生从价值中立到参与、对话、体验、移情，临床医学从事实描述、证据采集到疾病意义的诠释、建构，从追求科学、崇尚技术到彰显人文、表达人性。
众所周知，哲学的使命就是“不安分”，拒绝稳定的统一性、同一性，肯定区别、差异，反对普遍性的秩序、总体化、等级森严，肯定多元性、机遇、混沌、流动和生成，创造出思想与生活的新形式。这些“精神暴动”的特质在《叙事医学》的作者丽塔·卡伦身上能找到某些端倪，但如果由此将丽塔·卡伦定位为临床哲学家似乎有拔高之嫌，但她确实是一位具有厚实哲学修养与气质的临床医学大家。同样的道理，我们研习叙事医学未必要首先成为一位哲学家，而是关注叙事医学创生过程中的哲学积蕴，学习丽塔·卡伦的哲学气质。在这里还需要消除一个误解，丽塔·卡伦的叙事医学不只是医学与文学的交互认知拓展、叠加，文学的导入是表，哲学的导入是里，文学化与哲学化并行。透过现象学的认知范式（方法）动摇分析哲学、逻辑实证主义的认知基础。一门新学科，只有不断地寻求学科哲学支点、精神灯塔，夯实学科的价值基石，才能行稳致远。叙事医学不仅从哲学中汲取营养，也在反哺哲学，尤其是在现代哲学的话题谱系和学术路径逐渐经院化、形式化，离真实的生命与生活世界越来越远的情形下，叙事医学所展现的哲学面貌恰恰十分贴近人类疾苦、生死、诱惑的母题，具有鲜明的理论还俗价值，赋予了现代哲学“顶天立地”的意义。
丽塔·卡伦通过叙事医学与现象学的文本互读互鉴，试图探究叙事医学的哲学基础，追溯自身精神发育中的哲学滋养、哲学立场/气质、哲学化之旅（现象学、存在主义）。一半是丽塔·卡伦的哲学追求：文学化与哲学化/文学中的哲学化（虚与真，大象无形，离形得似），一半是学科创生的哲学禀赋（20世纪的当下性），明了疾病的意义（文学、人类学、精神现象学/哲学）在疾病（生物学病理认知）之外。从哲学化的角度看，丽塔·卡伦凸显了叙事医学的方法学意义（价值），它不只是一门新的学科，更是一个新的临床框架，为医生、护士、社工提供了一些新的技巧、方法和文本。其次，丽塔·卡伦展现了生命境遇的全景（广角）画面，无论医者还是患者，都是以整体进入病痛和治疗过程，他们的身体、生活、家庭、信仰、价值观、经历以及未来的希冀，全身心地进入这个过程。
毫无疑问，有深度的哲学辨析有助于触及叙事医学的精神脐带，打开20世纪现象学运动（从胡塞尔，经海德格尔、舍勒到哈贝马斯，梅洛·庞蒂）对临床医学的浸润图景。具体贡献是以现象学的认知抵达全人病理学、疗愈学，即在生物病理（唯生物病理论）之外开辟了人文病理的新视域，通过“平行病历”建立技术人文双轨思维、双轨干预的临床范式。
另外，从哲学修辞的视域看，叙事医学的每一个核心概念的背后都有着深入、博大的现象学主题的投射与影响。对叙事医学核心概念的现象学溯源与钩沉有助于揭示叙事医学的哲学意涵，譬如意向性/意义径向、镜像、景象的捕捉，反思的丰富性，再现的认知叠加，主体间性（交互主体性），时域（时间性）、视域（空间性）等。
叙事医学的基本范畴也浸润着现象学的哲学基因，譬如生物与生命，躯体-身体-人体（全人），自然世界与生活世界，关注与观察，观察与体验，感官（每一种感官都有自己的世界/视界）与认识（抽象的分析与归纳），幻觉、记忆投射与感官折叠/弯曲，主观性（体验）与客观性（观察），文学真实与科学真相。个体性与空间（平面空间、立体空间、折叠空间，感觉空间，理解空间，幻觉记忆的投射空间、观念空间，性别空间，隐喻空间）思辨（为何丽塔·卡伦的五性中没有空间性？），实在与存在（象征、隐喻），共性与个性，生物学形而上学与生命辩证法，可见性与不可见性/认知的有限性与他者认知的不可能性。
无疑，现象学还未定型，不是一份完整的哲学信仰，而是一种运动，抑或是一种方法集。胡塞尔对现象学的第一个原则是：问题在于描述，而不在于解释和分析，以便重返事物本身。这种描述心理学的方法、立场在丽塔·卡伦那里得到很好的贯彻。通过科学认知的关于世界的一切（包括病人的资讯），是根据我（医者）对世界的看法或体验才被我了解/理解的。如果没有体验，科学符号就无任何意义。整个科学世界是在主观世界之上构建的，如果我们阉割地思考科学本身，准确地评价科学的含义和意义，那么我们就应该首先唤起对世界的这种体验，科学只是这种体验的间接表达。
以再现（反思的前提）为例：这一过程就是将我过去的（疾苦）体验（记忆）/价值投射（疾苦观）与我当下的（疾苦）体验/价值投射（疾苦观），我的（疾苦）体验（当下感受或记忆）/价值投射（疾苦观）与他人的（疾苦）体验/价值投射（疾苦观）统统展现出来，形成多重体验的相互映照、对话，交集，来修正某一种认知偏向，从而成为无偏向的认知者。
在《叙事医学》第五章“患者、身体和自我”中，丽塔·卡伦通过临床案例（自我诊断为胰腺癌，并预备死亡的作家）展开“身体与自我”的哲学辨析，视域从神经科学拓展到现象学，涉及大脑与思维、感觉与理解、言语与语言、意识与想象、肉身与灵魂等生理学、心理学、哲学范畴。医者可以触摸患者的身体，干预、破坏患者身体的完整性（切除病变的组织、器官），但必须维护患者自我的完整性，对患者身体任何的傲慢、贬低、蔑视都是对患者自我（尊严）的轻慢与不恭。
在丽塔·卡伦看来，生活中存在着健康（生命意识）隐匿现象，循着躯体到自我意识的路径推进，首先表现在躯体层面，当心肺、视听功能正常时，不会意识到心跳、呼吸、观察/凝视、聆听的存在，只有当心肺、视听功能发生异常或丧失时，才会意识到心悸、气短、目盲、失聪的困顿与抗拒，进一步就表现在自我意识方面：当生命惬意时，只会及时行乐，不会去寻思生命的意义与价值，只有当一个人身患绝症，置身于生命的悬崖之上，才会思考生命的长度、宽度、温度、厚度、澄澈度，才会期待生命的灵修与重生。唯有即将失去生命时，才会倍感生命的珍贵。在一些特别的经历中，更加鲜活，比如对自我性别（性征、性心理）接纳时，不会对自己的性别取向与选择进行审视，而只有不接纳自我性别设定，设法通过变性手术改变性别的人才会深入思考自我的性别取向与性别选择。
丽塔·卡伦由叙事医学的认知特征提出“两个身体-平衡”的见解。每个人都有两个身体，一个是自我感知的身体，另一个是感知世界的身体，一个身体吸收这个世界，另一个身体则释放自我；身体处在自我与世界之间，存在着交互性，如果一个是主体（人），另一个是客体（物），就产生了主客间性（交互性），如果一个是主体（患者），另一个也是主体（医者），就产生了主体间性（交互性）。临床上的“闭锁综合征”（影片《潜水钟与蝴蝶》的主人公多米尼克）患者就是一具失衡的身体，他能感受这个世界，却无法释放自我，被别人感知。躯体被苦苦地囚禁在“潜水钟”里，认知如同“蝴蝶”一样自由飞翔。如果问题不出在患者的释放自我的能力，而出在医者选择性的感知屏蔽上（不关注患者的非躯体症状），那只自由飞翔、表现的“蝴蝶”就被技术思维重新囚禁起来了。女性主义思想家西蒙·波伏娃曾断言“身体（女性）不是一件物品（占据着空间），而是一种情景、境遇（张扬着气场、魅力、爱欲、意志）”。身体会说话，恋爱中的女人眼睛会说话（发射秋波，渴望有异性能解读风情），同样，疾苦中的患者的眼神也会说话（发射忧伤、沮丧、失落，渴望医者的悲悯、共情、陪伴见证、抚慰、安顿）。
丽塔·卡伦还十分关注“身体”与“自我”的漂移、断裂现象，在诊室里，身体、体验的叙述随着感知场域（医者气场、患者气场的博弈）的不同，联想与回忆的投射，既是自我的表白，又不是自我的诉说，讲故事的人分裂成为叙事者与主人公，产生的“自传性分离”，即一个“病人”，多个“患者”，多种叙事版本（不同的医生听到内容、程度不同的疾苦叙事），构成主体与体验、叙事真相与身体真相的游离，甚至分裂，向医者展现了一个不可言说的身体/体验。一方面是言语上的“词不达（尽）意”，深层次的原因则是现象学上的“我不达（尽）我”，造就了临床认知的有限性（盲点）和走进他者苦难（共情）的不可能性。
构成身体与自我漂移与断裂的原因，胡塞尔将其区分为“原真性”（Originaritaet）与“原本性”（Originalitaet），原因不是生理学上的感官选择（视-听-触-闻）的差异，而是视域漂移产生的“时间晕”（体验前瞻、当下、滞后的差异）“空间晕”（内视域与外视域之别）。体验不仅是意识行为（活动）、还是意识内容与呈现，观念定势与激活（疾苦观、生死观、医疗观）。如果放在医患的主体交互性语境中，就产生了四个自我与叙事格局，一是患者自我对自身躯体（肉身）的统摄与叙事，二是患者自我对自身身体（全人，身心社灵）的统摄与叙事，三是医者对他人（患者）躯体（肉身）的认知与叙事理解，四是医者对他人（患者）身体（全人，身心社灵）的认知与叙事理解。在这里，躯体与身体的细分构成实在与存在、生物与生命、自我与他者对话的窗口，为共情、反思搭建了全新的认识论的平台。从这个意义上看，叙事医学为我们重新认知/理解患者、疾苦、医患关系开辟了新的航道。
疾苦、衰老、失能、失智、死亡并非医学专业（“科学世界”）的研究与干预对象，而是“生活世界”里的寻常节目，对每一个生命个体而言，具有体验的基础性、直觉性、普适性特征，在胡塞尔看来，生活世界与科学世界最根本的区别有二，其一，科学世界超出了生活世界的直观、主观、相对的视域，将自己呈现为一种超主观、超相对性的客观性。其二，科学世界又将根基深植于生活世界的沃土之中，只有回溯到生活世界的视域之中，才能凸显出其真理性。而以生命书写为叙事旨向的苦难文学、癌症文学恰恰是这方沃土里最真切的生命实录。回归叙事，回归文学化的体验思维是医学教育不可规避的精神桥梁，也是临床哲学的当代性（现代性）及其价值转向，唤起对实证主义、技术主义、消费主义的怀疑与反思，拯救处在价值迷失中（哲学困境中）的现代医学。在胡塞尔看来，临床感知的去背景（生活）化，恰恰是现代技术（医学）的失足点，叙事医学就是通过文学世界连接生活世界与科学世界，在生活世界里，健康、疾苦、死亡更多的是被想象建构的，而非感知所定义的，而且，医者的诊疗（源自观察与感知）带有强烈的设定性（生物学语境），患者的感知与想象是非设定性的，生物-心理-社会-灵性交叠，因此，更接近于本质现象。不过，胡塞尔区分了感知与想象的特性，感觉材料具有原初性、实在性、印象性、现实（当下）性，而想象材料则具有非原初性（观念投射、稀释）、存在性（个体差异）、再造性（既往苦难的再现）、历时性（记忆空间加入），于是，逻辑学意义上的客观性与心理学、人类学意义上的主观性，临床真实与文学真实同时呈现，互见、互鉴，使得生命、疾苦、死亡的境遇与认知镜像便更加丰满，生命认知的充盈度大大增加，胡塞尔视为“本质现象学向先验现象学的过渡”。
丽塔·卡伦在《叙事医学》中十分重视“反思”（否思）的历程与效应，何为反思？现象学有自己的技术路径，身-心二元的交互性作为经典的反思之途，生物的科学跃迁到生命的科学，经历“看山是山，看山不是山，看山还是山”的容与徘徊，凸显建构与解构的张力。在现象学看来，临床科学与临床医学的区别在于前者是被“悬置”存在，研究限定在生物学维度、实验室情境、随机对照语境之中，后者是“纯粹”的存在，研究不限于生物学维度，而是放马到真实的患者生活情境之中，患者的生命信仰、心理境遇、社会关系、灵性开阖都可能投射到患者的疾苦、生死体验之中。而且，反思者必须置身度外，跳脱出来，在现场（故事）之外反思，譬如医者反思职业傲慢、冷漠之时，一定在此类行为（故事）完结之后，或许自己或亲属在某个医疗场景中遭遇到冷漠、傲慢，无法容忍之时。丽塔·卡伦的“平行病历”写作就是逃离现场的必要仪式，医者通过回忆、再现患者的医疗境遇，反观自身的行为与理念，唤起某种内在感知与道德苏醒。平行病历的小组讨论则放大这份自觉，实现医者对生存哲学（苦难、死亡阴影下的生存境遇）、技术哲学（质疑真理性的基石，对象化、客观化、客体化、官僚化），干预哲学（技术之外的干预，躯体之上的干预）的升华。叙事医学从生物学的科学技术叙事到文学化的生命叙事的转身，也是对循证医学的反思，拒绝以齐一性、同质性挤压差异性、多元性、多样性和个体化。以应然-必然的强制性、理性的还原性压制不可通约性、因果-偶然的或然性，以绝对客观性、对象化压制主-客间性、主体性。不过，丽塔·卡伦对于循证医学与叙事医学的价值分野持调和主义立场，不想撕裂两者之间的价值悖反，只是强调“仅有证据是不够的”，“故事也是证据”，最终提出“循证-叙事医学”的新范式，体现了她的理论通达。
总之，丽塔·卡伦的叙事医学凸显临床故事的不可通约性、不可预测性、不确定性、异质性、多元性、混沌、悖论，具有三大哲学特征：一是文学化的生活意义对逻辑实证主义的解构，二是生命书写（平行病历）对形式主义真理观的解构，三是情感导入（入情）对理性板结的松解。其背后的哲学根基还需要更加深入的挖掘与清理。限于篇幅与学力，本文的研讨就此辍笔，希望日后有更多同仁投身到叙事医学哲学研究的行列之中来。
北京大学医学人文学院教授，北京大学科学史与科学哲学中心、北京大学医学史研究中心研究员
