42、男性，37岁。左肾绞痛3天，经解痉药应用好转，排泄性尿路造影，双肾显示好左肾有轻度积水，左输尿管上段有结石1cm×0.8cm，非手术治疗两周，结石下移1cm，该患现最佳治疗应是（ ）。

☆☆☆☆☆考点3：上尿路结石的治疗；

    1．保守疗法

    结石小于0.6cm，无尿路梗阻及感染合并症者，以及较小的尿酸、胱氨酸结石者，应试行药物排石及溶石治疗。

    （1）饮水治疗：增加饮水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物质浓度，控制结石生长并有机械性冲流作用，利于结石排出。

    （2）饮食调节：根据结石成分不同调节食物摄入量。草酸钙结石应限制高钙饮食（奶类和巧克力）和高草酸饮食（如浓茶、番茄、菠菜和芦笋等），以及高糖、高动物蛋白及脂肪类饮食等。尿酸结石应避免食用动物内脏和高嘌呤食物。磷酸盐结石应限制食物磷酸摄入。

    （3）控制感染：结石伴有感染和感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用相应的抗生素治疗，磷酸盐结石除去后服用氢氧化铝限制磷酸的吸收预防结石复发。

    （4）调节尿pH值：口服枸橼酸钾、碱性合剂，以碱化尿液，对酸性和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氯化铵石尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。

    （5）纯尿酸结石的治疗：碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。

    （6）中西医结合：包括中、西医，针灸，以解痉、利尿，有助结石排出。

    （7）肾绞痛的治疗：以解痉止痛为主。注射阿托品、黄体酮、度冷丁，应用钙通道阻滞剂、消炎痛等，结石针灸均可缓解肾绞痛。

    2．体外冲击波碎石

    大多数上尿路结石使用此法，最适宜小于2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重负碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若击碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。

    3．内镜治疗

    （1）输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿，平片不显湿结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能应用体外冲击碎石者。亦可应用于碎石所致的“石街”。经尿道置镜入膀胱输尿管直视下击碎或套出结石。下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜施行。结石过大或嵌顿紧密，异常导致失败。可发生输尿管损伤、穿孔、狭窄或断裂等并发症。

    （2）经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下碎石或取石。适用于>2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石.对结石远端尿路梗阻、结石质硬、残余结石、有活跃代谢性疾病及需再手术者尤为适宜。还可与体外冲击波碎石联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍，对造影剂过敏，过于肥胖穿刺不能达到肾内和脊柱畸形者不宜使用本法。可出现肾实质撕裂或穿破、出血、感染、周围脏器损伤等并发症。

    4．开放性手术

    此为传统治疗方法。在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时使用。根据结石部位、大小、复杂程度等可选用输尿管切开取石术、肾盂窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或全肾切除术。

    5．双侧上尿路结石治疗

    双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。

    （1）双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。

    （2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。

    （3）双侧肾结石：一般先处理易于取出结石一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后在处理结石。

    （4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿结石引起急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术.若病情严重不能耐受手术,可试行输尿管插管,如能通过结石,可留置导管引流,或经皮肾造瘘引流尿液,待病情好转后再进一步处理。

    6．上尿路结石的预防：尿路结石复发率高，因而预防或延迟结石复发十分重要。

    （1）一般性预防方法：与上尿路结石保守治疗方法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法。

    （2）特殊性预防方法：草酸盐结石患者可口服维生素B6 或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸结石碱化尿液，感染性结石酸化尿液均可抑制结石生长。甲状旁腺功能亢进者应摘除甲状旁腺瘤或增生组织。梗阻形成结石应行解除梗阻的手术。