牛牛文库医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 牛牛文库本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 .“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。牛牛文库 ．申请人情况 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 家庭地址及邮编健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 牛牛文库 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业 类别 申请执业 范围 申请执业机构 名称 机构登记 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构 执业时间 其他要说明 的问题 时间单位 技术职务 证明人 牛牛文库 本人意见 申请人签字： 拟执业机构意见 负责人：印章 与拟执业机构聘用（劳动） 合同附本 卫生计生行政 部门意见 执业级别： 执业类别：执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 3.医师变更拟变更注册事项: 申请变更注册理由: 申请人签字： 原执业级别原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码 地址 牛牛文库 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 负责人：印章 拟执业所在卫生计生行政部 门意见 执业级别： 执业类别：执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 4.多机构备案拟执业机构 名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 单位电话 有效期开始时间 有效期结束时间 牛牛文库 拟执业机构 意见 负责人：印章 5.备注牛牛文库（）分享海量学习资料，与您一起成长。让您遨游在知识的海洋， 帮您解决学习工作中的文档写作方面的烦恼。
