一、六部洗手法：1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交 换进行。3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。4、弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓， 交换进行。5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。6、将五个手指尖并拢放在另一手 掌心旋转揉搓，交换进行。 二、戴手套：1、将双手洗净、干燥。2、将左右两只手套相对，用示指和大拇指夹持两只手 套的内边，然后先将左手五指分开伸入左手手套的五指套中。3、再用左手持右手手套外面 并打开手套边，让右手也同左手一样分开五指分别插入右手手套的指套中。4、用戴好手套 的双手持手套外面调整手指在指套中的位置。5、将手套边缘套过双侧袖口，注意不要碰到 衣袖或其他未消毒物品。 三、口腔黏膜消毒：目前临床常用的口腔黏膜消毒剂有：1%碘酊、0.1%氯己定、0.5%碘伏。 嘱患者张口，术者左手持口镜牵开唇颊部或舌，暴露手术区域，先用干棉球擦干术区，再用 无菌棉签蘸取适量消毒剂，从手术中心区开始，由内向外涂擦，消毒范围应超过手术区域。 四、口腔一般检查：(一)准备 1、体位调节：医师体位，医师位于口腔治疗椅的右前或右后 方，取坐位，脚底平方于地面，大腿下缘和双肩与地面平行，背部挺直，头略前倾，肘关节 高度与患者口腔高度在同一平面上。患者体位，调节治疗椅，患者仰卧位，头部与医师肘部 o o 平行，检查上颌牙时，患者咬合平面与地面成 45 - 90 角，检查下颌时，牙合平面尽量与地 面平行。调节灯光。(二)检查方法：口腔一般检查包括视诊、探针、叩诊、扪诊和牙松动度 的检查。实行每一项检查操作前，向被检查者做适当的说明，检查动作要尽量轻柔，避免引 起患者不必要的痛苦和损伤。检查应按照一定顺序，以免遗漏。1、视诊：①全身健康状况： 观察患者的全身健康和精神健康情况。 ②颌面部情况:观察颌面部发育是否正常， 是否对称， 有无肿胀、畸形、肿物及窦道等。③口腔软组织：观察牙龈是否充血肿胀以及肿胀的程度和 范围，是否存在窦道；黏膜色泽是否正常，有无水肿、溃疡、肿物等。④牙和牙列:观察牙 颜色、形态和质地变化，如龋损、着色、牙体缺损、畸形、隐裂以及磨耗等；观察牙排列、 数目是否正常、有无发育异常、牙列是否完整、有无缺失牙；观察口腔中修复体的情况，如 充填体是否完整、边缘是否密合、有无继发龋坏等。2、探针：①工具：普通探针。大弯端 用于检查咬合面，三弯端用于检查邻面。②探查内容：探查龋或缺损部位范围、深浅、质地 以及是否敏感及露髓；有无邻面龋坏发生；充填体边缘的密合程度，有无继发龋及悬突；牙 本质敏感的部位和敏感程度。③探诊方法：探诊时采用执笔试握持探针，一定要有支点，动 作轻巧，不可用力探入深龋近髓处或可疑露髓孔，以免引起患者不必要的疼痛。注意：普通 探针不能用于牙周探诊，以免刺伤牙周组织。3、叩诊：①工具:金属手持器械的平端，如银 汞充填器的柄端、 金属口镜柄、 压光器柄等， 但不能用金属镊子柄作叩诊工具。 ②叩诊方法： 执笔式握持器械，垂直向叩诊叩击牙尖或切缘，水平向叩击牙冠部唇（颊）舌面中部或牙尖 嵴，依据换牙对叩诊的反应，判断根尖部和牙周膜的健康情况和炎症程度。一般选择正常邻 牙作为对照，先叩击邻牙在叩击患牙。③叩诊检查的要点：叩诊顺序为先叩击正常牙作为对 照，在叩击患牙。叩诊的力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为宜。4、 扪诊：①根尖部扪诊：用示指指腹于可疑患牙的邻牙唇颊侧或舌侧牙龈的根尖部开始扪压， 慢慢向可疑患牙根尖部移动，观察是否有压痛。如有压痛则提示根尖周组织有炎症存在。② 脓肿波动感扪诊:若根尖周已形成脓肿，应以示指和中指双指轻放在脓肿部位，分别用两指 交替上下推压的动作，用指腹扪及波动感。③注意事项：扪诊时应按照扪诊顺序操作，不要 遗漏扪诊内容，在进行脓肿扪诊时，要体现手指交替按压的动作，用另一手指感知波动感。 5、牙松动度的检查：用镊子夹住前牙切端或抵住后牙咬合面的窝沟，做唇舌向（颊舌向） 、 近远中向和上下向摇动牙齿，观察牙齿晃动的程度。Ⅰ度松动：仅唇舌向或颊舌向一个方向 晃动，或晃动幅度小于 1mm；Ⅱ度松动;两个方向晃动，即除唇舌向或颊舌向晃动外，近远 中向也有晃动，或晃动幅度在 1—2mm 之间；Ⅲ度松动：三个方向的晃动，即唇舌向或颊舌 向、近远中向和垂直方向均有晃动，或晃动幅度大于 2mm。 五、牙髓活力检查：1、告知患者牙髓活力检查的目的和受试牙可能出现的反应，如凉、热、 钻入感、 麻刺感、 疼痛等， 并嘱患者有反应时举手示意。 2、 用干棉卷放置于测试牙的唇 （颊） 和舌侧，隔离唾液。3、先测试健康对照牙。对照牙选择的顺序：同颌同名牙作为首选，如 该牙缺失或有病变， 可选对颌对侧同名牙或对侧同名牙的邻牙中与待测牙萌出时间接近、 体 积相当的牙齿。4、测试牙面应选择没有牙体病损或充填体的完整牙面，一般选牙齿的唇颊 面的中 1/3，亦可在舌面测试，因为这些牙面不受磨耗等的影响。5、冷测：从冰箱里取出 小冰棒稍加捂化，慢慢挤出冰棒头贴在测试牙面上，观察牙齿反应，也可用小棉球蘸化学挥 发剂放在牙面上测试。6 热测:将热牙胶一端至于酒精灯上加热，使之变软，但不要冒烟燃 烧，立即贴放在湿润的测试牙表面，观察牙的反应。牙髓温度测验的结果：正常：反应程度 和时间与对照牙相同。一过性敏感：指测试牙对温度刺激反应迅速，有疼痛感觉，疼痛时间 极短，一般为可复性牙髓炎的反应；激发痛：指测试时诱发剧烈疼痛，且持续时间较长，一 般为急性牙髓炎；急性化脓性牙髓炎的患者，热刺激有时可引起剧痛，冷刺激反而使疼痛缓 解（热疼冷缓解） 。迟钝：测试牙在温度刺激去除后片刻才出现反应，或施加强烈刺激时才 有微弱的感觉；有时在测试片刻后感觉一阵较为强烈的疼痛，成为迟缓反应性痛，多发生在 慢性牙髓炎或部分牙髓坏死的患牙。无反应:反复测试，加大刺激强度测试牙均无反应，一 般为失去牙髓活力的死髓牙或经过牙髓治疗的无髓牙。 六、牙周探诊检查： （一）器械选择：牙周探诊使用的器械为牙周探诊，其顶端为钝头，顶 端直径约 0.5mm,探诊上有刻度。跟面牙石的探查和根分叉病变的探查使用普通探针。 （二） 牙周探诊检查的技术：1、用改良握笔法握持探诊；2、探诊时要有支点，可以是口内支点， 也可以是口外支点；3、探入时探针应与牙体长轴平行，探针顶端紧贴牙面，沿根面深入牙 周袋或龈沟，注意探入时若遇到牙石要避开牙石，直达袋底；4、探入力量要轻柔，约为 20 —25g；5、以提插式移动探诊，如“走步”样围绕每个牙的每个牙面进行探诊，以发现袋最 深处的部位及袋的形态；6、在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可稍倾斜以便能探 入接触点下方的龈谷处；7、多个牙或全口牙探诊时，要按一定顺序进行。每个牙探查要包 括 6 个点位：颊侧近中、中央、远中位点及舌（腭）侧近中、中央、远中位点。8、测量记 录每个位点的探诊深度，即袋底至龈缘的距离，以 mm 为单位记录。用上述方法可探查牙周 袋深度、附着水平、探诊后出血情况，除此之外，还应使用普通探诊探查根面牙石情况，并 用普通探诊探查后牙有无根分叉病变。 七、咬合关系检查：1、磨牙咬合关系：中性关系是指上颌第一磨牙的近中颊尖咬合在下颌 第一磨牙的颊沟处；远中关系是指上颌第一恒磨牙近中颊尖与下颌第一磨牙近中颊尖相对， 甚至位于第二磨牙与第一磨牙之间； 近中关系指上颌第一磨牙的近中颊尖与下颌第一磨牙近 中颊尖相对，甚至位于下颌第一、二磨牙之间。2、前牙覆颌、覆盖关系：覆颌为上前牙切 端覆盖下前牙唇面的垂直距离。 上前牙切端覆盖下前牙唇面 1/3 以内者为正常覆颌， 超过者 为深覆颌。 上前牙切端覆盖至下前牙唇面中 1/3 以内者为Ⅰ度深覆颌； 上前切牙覆盖至下前 牙唇面颈 1/3 以内者为Ⅱ度深覆颌； 上前牙切端覆盖至下前牙唇面颈 1/3 以上， 下前牙切端 咬合在上前牙腭侧牙龈组织上者为Ⅲ度深覆颌。覆盖为上前牙切端至下前牙唇面的水平距 离。其距离在 3mm 以内者为正常覆盖，超过者为深覆盖。上前牙切端至下前牙唇面的水平距 离在 3—5mm 之间者为Ⅰ度深覆盖；水平距离在 5-7mm 之间者为Ⅱ度深覆盖；水平距离大于 7mm 者为Ⅲ度深覆盖。 八、颞下颌关节检查：(一)面型及关节动度检查：1、观察面部左右是否对称，包括关节区、 下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常、双侧是否对称；颏点是否居中，面下 1/3 是否协调。2、髁突活动度检查有两种方法:以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方、髁突 外侧，嘱患者做开闭口运动，感觉髁突活动度；或将小手指伸入外耳道内，贴外耳道壁进行 初诊。 （二）下颌运动检查：1、开口度和开口型是否正常，两侧关节动度是否一致。检查张 口受限以上下中切牙的切缘之间的距离为标准， 正常人张口度 3.7-5cm， 大约相当于食、 中、 无名三指并拢时三指末节的宽度，临床上张口受限可分为 4 度:轻度张口受限为上下中切牙 切缘间距离仅可置入 2 横指， 约 2-2.5cm 左右； 中度张口受限为上下中切牙切缘间距离仅可 置入 1 横指，约 1-2cm；重度张口受限为上下中切牙切缘间距离不到一横指，约 1cm 以内； 完全张口受限为完全不能张口，也称牙关紧闭。2、弹响和杂音：有无关节弹响和杂音，弹 响发生的时间、性质、次数和响度；在开闭口运动时是否有绞索。 （三）咀嚼肌及关节区触 诊检查：1、检查髁突后区和髁突外侧是否有压痛。2、检查颞肌、咬肌、翼外肌等咀嚼肌群 的收缩力，是否有压痛，双侧是否对称。口内检查颞肌前份、翼外肌下头和翼内肌下部。 九、下颌下腺检查：1、视：平视时及仰头位正面观双侧下颌下区是否对称；开口位双侧口 底是否对称，口底下颌下腺导管开口处有无异常分泌物或黏膜红肿、溃疡等。2、触：检查 者手指紧贴下颌下区皮肤，首先触诊下颌下腺的大小、质地、活动度及有无异常包块或触压 痛。进一步对下颌下区进行双合诊，复查以上口外触诊内容，同时又后向前检查口内下颌下 腺导管的质地，有无结石，口外挤压腺体后观察口内导管口分泌情况。 十、血压测量：被检者在安静环境休息 5-10 分钟，采取坐位或仰卧位，裸露被测上肢，伸 直并轻度外展，肘部与心脏相平，袖带气囊中间部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带 下缘在肘窝横纹上 2-3cm.检查者在肘窝上触及肱动脉搏动明显处，将听诊器置于此处，但 不得与袖带接触。然后向袖带充气，待肱动脉搏动听诊消失，再将汞柱升高 20-30mmHg,然 后缓慢放气，听到第一声的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压，测量两次，以数值 较低的一次为准。上肢收缩压为 90-135Hg，舒张压为 60-90Hg。大于收缩压 140mmHg 或舒张 压 90mmHg 为高血压；小于 90/60mmHg 为低血压。 十一、Bass 刷牙法：(1)手持刷柄，将刷头置于牙颈部，刷毛与牙长轴呈 45°角，刷毛指向 牙根方向(上颌牙向上，下颌牙向下)，轻微加压，使刷毛部分进入龈沟，部分置于龈缘上。 (2)以 2～3 颗牙为一组，以短距离(约 2mm)水平颤动牙刷 4～6 次。然后将牙刷向牙冠方向 转动，拂刷唇舌(腭)面。注意动作要轻柔。将牙刷移至下一组 2～3 颗牙的位置重新放置， 应与上一组 1-2 个牙重叠放置。 （3） 用同样的方法刷后牙的舌 （腭） 面。 （4） 刷上前牙舌(腭) 面时将刷头竖放在牙面上，使前部刷毛接触龈缘或进人龈沟，作上下提拉颤动，自上而下拂 刷，不做来回拂刷。刷下前牙舌面时，自下而上拂刷。 （5）刷咬合面时，刷毛指向牙合面， 稍用力作前后来回刷。 十二、窝沟封闭：1、清洁牙面：在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量的清洁 剂刷洗牙面。 清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏， 但不能使用含有油质的清洁剂或过细磨料。 彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂，再用尖锐探诊清除窝沟中残余的清洁剂。2、酸 蚀：清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后用细毛刷、小棉球或小海绵块蘸适量酸蚀剂 放在将要被封闭的牙面上。 酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶， 酸蚀面积应为接受封闭的范 围，一般为牙尖斜面的 2/3。恒牙酸蚀 20-30 秒，乳牙酸蚀 60 秒。3、冲洗和干燥：用蒸馏 水彻底冲洗酸蚀后的牙面，冲洗牙面 10-15 秒，如用含磷酸凝胶酸蚀冲洗则时间加倍。冲洗 后立即更换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约 15 秒。4、涂布封闭剂：用 洗刷笔、 小海绵或制造厂家的专用供应器， 将光固化封闭材料涂布在酸蚀的牙面上并覆盖全 部酸蚀面，涂布过程中注意使封闭剂渗入窝沟，排出窝沟内的空气。5、固化：涂布光固封 闭剂后，立即用可见光源照射。照射距离应距牙尖 1mm 远，照射时间一般为 20-40 秒。照射 的部位要大于封闭剂涂布的部位。6、检查:在封闭剂固化后，术者应用探针进行全面检查， 了解固化程度、粘结情况、有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟，观察有无过多封闭材 料和是否要去除，如发现问题应及时处理。 十三、上牙槽后神经阻滞麻醉：患者半张口，上颌平面与地面成 45 度。一般以上颌第二磨 牙远中颊侧根部前庭沟作进针点;对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中 颊侧根部的前庭沟为进针点;在上颌磨牙已缺失的病人， 则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。 以上述进针点进针，注射针与上牙抬面约成 45°，向上、后、内方向刺入，针尖沿着上颌 结节的弧形表面滑动， 深约 2cm,回抽无血， 即可注入麻药 1.5-2ml。 注意进针刺入不宜过深， 以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。麻醉区域：除上颌第一磨牙颊侧近中跟外的 同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜，因此拔除上颌第一磨牙或对 其进行治疗时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处行浸润麻醉。 十四、下牙槽神经阻滞麻醉:1、注射标志：患者大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓（前柱） 之前，有一索条样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊 脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖 不明显或磨牙缺失的病员， 可在大张口时， 以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外 侧 3-4mm 的交点，作为注射标志。2、患者大张口，下颌（牙合）平面与地面平行，将注射 器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线°角。注射针应高于下颌（牙合） 平面 1cm 并与之平行。 按上述的刺入点标点进针 2.5cm 左右， 可达下颌骨骨面的下牙槽神经 沟。回抽无血，即可注入麻药 1～1.5ml。约 5 分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀， 探刺无痛。3、麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊） 侧牙龈、黏骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。 十五、磨牙邻面洞的制备：1、邻面洞制备：执笔试握持手机，以持钻手的无名指作为支点， 用喷水冷却的涡轮裂钻从牙的近中或远中边缘嵴钻入。 钻磨牙体组织时， 应采取简短点磨的 方式， 不要单点持续加压。 向深处钻磨的同时应向颊舌侧扩展至外展隙， 形成略向外敞的颊、 舌壁，洞壁与釉柱方向保持一致，去除无基釉；龈壁位置定在釉牙骨质界颌方 0.5-1mm 处， 龈壁平直，深度 1.5mm；轴壁与牙体长轴平行，与牙邻面弧度一致；邻面洞外形为略向颌面 聚拢的梯形。2、颌面洞制备：用涡轮裂钻自邻面洞口从釉牙本质界下 0.5-1mm 处向颌面窝 洞处水平扩展，制备鸠尾固位形。鸠尾峡部应放在颊舌两牙尖之间，在轴髓线角的靠近牙齿 中线一侧，宽度为邻面边缘嵴处洞口宽度的 1/2 或 1/3；鸠尾膨大的尾部放在颌面窝内，于 峡部两侧均匀对称膨出，宽于鸠尾峡即可，不要做的比邻面边缘嵴处洞口还宽，尾梢处的洞 壁应与斜嵴或边缘嵴平行。3、修整检查洞形:用裂钻对窝洞进行修整，使洞缘线圆缓流畅， 洞缘角呈直角；用倒锥修整洞底，裂钻修整洞壁，小球钻修整点线角，使窝洞呈现颌洞底平 壁直，邻面洞颊舌壁外敞、龈阶平直、轴壁弧形与牙邻面一致的形态。用探针检查窝洞，深 度位于牙本质浅层，大小适当，临颌面洞各部位置正确、比例协调，没有无基釉，没有穿髓 孔。
