公卫执业医师考试实践技能体格检查部分(包含配套视频文字解说与书本内容)_预防医学_医药卫生_专业资料。临床基本技能 一、体格检查 （一）一般检查： 1、全身状况检查（生命征、发育、体型、营养状况、意识状态、面容、体位、 姿势、步态） （1）生命征：包括 体温、脉搏、呼吸、血压 体温的测量：常用腋测法，
临床基本技能 一、体格检查 （一）一般检查： 1、全身状况检查（生命征、发育、体型、营养状况、意识状态、面容、体位、 姿势、步态） （1）生命征：包括 体温、脉搏、呼吸、血压 体温的测量：常用腋测法，测量前病人应安静休息 30min，使体温计读数小于 35 C，擦 干腋窝将水银头放至腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10min 读数， 体温正常为 36-37 C， 体温高于正常为发热（37.3-38 C 为低热， 38.1-39 C 为中度发热， 39.1-41 C 为高热， 41 C 以上为超高热） 。 测血压：血压一般选取肱动脉进行血压测量，被检者在安静环境休息 5-10min，脱去衣 袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位时在第四肋软骨水平， 卧位时在腋中线水平，血压计直立放稳，汞柱位于零点，将袖带的 气袋中部对准肱动脉附于上臂，下沿距肘窝 2-3cm，袖带的松紧以能放进一根手指为适宜， 检查者在肘窝处触之肱动脉搏动， 将听诊器胸件至于肘窝处肱动脉上， 轻压胸件与皮肤密接， 然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高 20-30mmgH；缓慢放气，听到第 一次声响的数值为收缩压，声音消失时声音为舒张压。 0 0 0 0 0 0 2、皮肤检查 内容包括：颜色、湿度与出汗、弹性、皮疹、出血点和紫癜、蜘蛛痣、水肿和毛发的 分布等。 在检查皮肤的颜色时，注意皮肤有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。 皮肤苍白常见于贫血患者； 皮肤黄染常见于黄疸患者； 皮肤发绀常见于缺氧患者； 皮下出血是常见体征，直径小于 2mm 称为瘀点， 3-5mm 称为紫癜， 大于 5mm 称为瘀斑， 片状出血伴皮肤隆起称为血肿； 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣， 形似蜘蛛， 大多分布在上腔静脉分布区域，多见于肝功能减退者，也见于妊娠的妇女等； 检查方法使用钝头细物压迫蜘蛛痣的中心， 其放射状小血管网消失， 去除压迫后蜘蛛痣 1 又复出现； 水肿可分为可凹性水肿和非可凹性水肿，根据严重程度分为轻、中、重三度， 可表现为眼睑、下肢以及全身疏松组织的水肿， 用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹痕为可凹性水肿； 毛发异常见于某些疾病状态，如体毛异常增多可见于肾上腺皮质功能亢进症等； 检查皮肤弹性时常常取手背或上臂内侧的部位，用拇指和食指捏起皮肤然后松开，弹 性好者在松手后皱褶迅速平复，松手后皱褶久不平复为弹性下降。 3、淋巴结检查 检查部位包括：颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。 检查左侧颌下淋巴结时检查者用左手扶被检查者头部， 使头倾向左前下方， 用右手四指 并拢进行触摸， 检查右侧时使被检查者头倾向右前下方，用左手进行触摸； 检查颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两组，应当依次检查， 检查时被检查者头稍低，并偏向检查一侧使皮肤放松，检查者四指并拢，紧贴检查部位 进行滑动触诊； 检查锁骨上淋巴结：被检查者头稍向前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手 检查左侧，由浅入深 进行滑动触诊； 检查腋窝淋巴结：检查者左手握住被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯 曲直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、前臂、 外壁和后壁，检查右侧时检查者用左手进行触摸； 检查滑车上淋巴结： 以右手托被检查者右前臂， 用左手向滑车上部位由浅入深进行触摸， 检查左侧时以左手托被检查者左前臂，用右手进行触摸； 检查腹股沟淋巴结时，被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢进行触摸。 （二）头部检查 1、眼（眼眉、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球） 检查眼球六向运动时，检查者伸出右手食指，臵于被检者左眼球前外侧方 30-40cm 处， 嘱被检者固定头位，注视手指，然后依次将手指移向（被检者的）左侧、左上和左下方及右 侧、右上和右下方。 检查结膜用拇指按压被检者的下睑，嘱被检者向上注视即可暴露下睑结膜， 检查巩膜时注意观察巩膜有无黄染，检查者用拇指轻轻压住上睑，嘱被检者向下看，观 察上方的巩膜，再以拇指按压下睑，嘱被检者向上看即可观察下方巩膜。 检查角膜时：注意角膜的透明度，有无溃疡、瘢痕、老年环和 Kayser-Fleischer 环。 瞳孔的检查包括瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后检查瞳孔的对光反射、集合 反射。 检查对光反射时嘱被检者向前看， 检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射被检者的眼睛， 可以见到瞳孔收缩（这是瞳孔直接对光反射） ；让被检者用手放在鼻梁上挡住光线，用手电 筒重复照射眼睛， 观察对侧瞳孔有无收缩， 为瞳孔间接对光反射， 然后进行对侧瞳孔的检查。 2 检查集合反射时，嘱被检者注释检查者 1m 以外的手指，然后将手指逐渐移动到被检者的眼 前，观察两眼睛的内聚和瞳孔缩小情况。 2、耳（外耳、乳突、听力） 检查外耳：有无耳廓畸形、痛风结节、耳廓红肿等； 检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛； 乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎； 3、鼻（鼻外形、鼻中隔、鼻出血和鼻腔分泌物、鼻窦） 鼻的检查：检查鼻道是否通畅，有无出血和特殊分泌物， 检查鼻中隔有无偏曲、穿孔，穿孔常见于感染和肿瘤； 鼻窦的检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦，鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。 4、口（口唇、黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽及扁桃体、口腔异味） 检查口腔：注意口唇有无苍白、发绀、疱疹，注意黏膜有无出血等， 黏膜：检查有无出血、麻疹黏膜斑（Koplik 斑） 、黏膜疹（常见于猩红热、风疹等） 。 鹅口疮为白色念珠菌感染。 牙齿有无龋齿、残根、缺齿和义齿等， 牙龈有无水肿及溢脓，伸舌是否偏斜 震颤； 牙龈水肿及溢浓见于牙周炎； 牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线， 见于慢性铅中毒。 检查咽部和扁桃体时嘱被检者发出“啊”的声音，并用压舌板按压舌前 2/3 以充分暴 露。咽部黏膜充血、水肿见于急性咽炎； 咽后壁簇状淋巴 滤泡增生 呈鹅卵石样见于慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎； 检查扁桃体有无充血、肿大和脓性分泌物，了解扁桃体肿大的分度 口腔异味：牙龈炎、牙周炎可引起口臭。 全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症 酸中毒出现烂苹果味； 尿毒症患者可有尿味； 肝硬化有肝臭味； 有机磷中毒者可有大蒜味。 （三）颈部检查 1、颈部血管 颈部血管检查包括颈动脉和颈静脉的检查，注意颈动脉异常搏动，正常颈动脉搏动不 明显，检查颈静脉时，可以让患者取半坐位 30-40 度，观察颈静脉有无充盈或怒张。 平卧时，颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角之间的上 2/3。 坐位或半坐位时，若颈静脉明显充盈、扭曲，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高。常见 于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 颈动脉搏动增强常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。 3 2、甲状腺 甲状腺检查：甲状腺侧叶前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧， 并用手食指中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊， 配合吞咽动作重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺； 后面触诊：一手食指中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸 锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食指中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查， 用同样方法检查另一侧甲状腺。 I 度肿大：甲状腺不能看到，但能触及； II 度肿大：甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘； III 度肿大：甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘。 甲状腺峡部的检查： 检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切 迹向上触摸。 注意甲状腺的大小、硬度、有无压痛、结节和震颤。 检查震颤时用食指和中指轻轻感触； 检查血管杂音时用听诊器听取；触及甲状腺肿大时，应进行听诊检查，出现杂音常见 于甲状腺功能亢进症。 3、气管 检查气管时将右手食指和环指分别放臵在两侧的胸锁关节上， 用中指至于气管正中并向 下移动， 观察气管是否居中， 也可以用食指和中指分别触压气管于两侧胸锁乳突肌之间的间 隙观察气管的位臵是否有偏移。 气管移位的意义：向健侧移位，常见于大量胸腔积液、气胸等； 向患侧移位，常见于肺不张、胸膜粘连等。 (四)胸部检查 胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可 能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、叩、听的顺序进行检查，在进行胸部检查 前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨 等。 锁骨上方的凹陷为锁骨上窝， 胸骨上方的凹陷为胸骨上窝， 胸骨柄和胸骨体的连接处向 前突出，形成胸骨角，又称路易斯角，胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和 肋间隙的重要标志。 上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝， 在被检者直立位双上肢自然下垂时， 两侧肩胛下角 的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋；第七颈椎是计数椎体的重要标志，检查时要 被检者低头，沿颈椎从上而下触摸，所触到的最突出的 椎体即为第七颈椎。 为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征， 在胸廓上人为的进行划线， 通过胸骨正中的垂直线为前正中线， 通过锁骨的胸骨端与锁骨的尖峰端之间中点， 与前正中线平行的直线为锁骨中线， 锁骨 中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照， 4 通过腋窝前皱襞和腋窝后皱襞沿侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线，自腋窝 顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线， 通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线，通过椎骨棘突的垂直线、 胸部视诊（胸部体表标志、胸壁、胸廓、呼吸运动） (1)体表标志：a.骨骼标志： 胸骨角（Louis 角） 肩胛骨 C7 棘突 肋脊角 b. 垂直线标志： c.胸部陷窝：腋窝、 胸骨上窝 锁骨上窝 d.肺和胸膜的界限：肺下界是为重要，分别位于锁骨中线 肋间、 腋中线 肋间、肩胛线)胸壁、胸廓 胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张。 观察胸壁皮肤有无皮疹、蜘蛛痣。 前胸壁静脉曲张，常见于上腔静脉阻塞，血流方向向下。 侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。 胸部视诊包括：胸廓外形和呼吸运动。 检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为 1.5:1，还要注意 两侧胸廓是否对称。 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径为 1：1.5。 a.胸廓形态异常：桶状胸： 佝偻病胸 漏斗胸 鸡胸 脊柱畸形所致胸廓畸形 b.单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸； 单侧胸廓塌陷： 见于胸膜肥厚粘连、 大面积肺不张、 肺叶切除术后等。 (3)呼吸运动 检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式、深度、频率、节律、吸气和呼气的时相比例以 及两侧呼吸运动是否对称。 1） 呼吸运动： 正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。 呼吸运动的类型变化及临床意义： 胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变； 5 腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾显著肿大、腹腔巨大肿物、妊娠等。 呼吸运动强弱变化的临床意义： 呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（隔肌瘫痪、肠胀气、大量腹水） ； 呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul 呼吸。 两侧呼吸动度变化的临床意义： 两侧呼吸动度不对称时， 呼吸动度弱的一侧往往为病变侧， 如肺炎、 胸膜炎、 胸水、 气胸等。 2） 呼吸运动的频率和节律 正常人呼吸运动的频率：12－20 次/分，与脉搏之比约为 1：4 节律均匀而整齐。 呼吸运动的频率变化：呼吸过快：＞24 次/分，见于缺氧、酸中毒、高热等； 呼吸过缓：＜12 次/分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。 3） 呼吸运动的节律异常： a.潮式呼吸 b.间停呼吸 c. Kussmaul 呼吸 d.叹息样呼吸 4） 呼吸时相变化： 吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征” ，即吸 气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。 呼气相延长：主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。 急性左心衰竭变可出现，需与支气管哮喘相鉴别。 2、胸部触诊（胸部＜廊＞ 扩张度 检查、语音震颤、胸膜摩擦感） 胸部触诊包括：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的触诊。 在触诊胸廓扩张度时将双手分别放在被检者胸廓下面的前侧部， 使两拇指沿两侧肋下缘 在前正中线上接触， 嘱被检者进行深呼吸， 通过观察拇指的运动幅度以及手掌的感觉了解两 侧呼吸运动是否一致。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。 检查语音震颤时可半握拳或伸直手掌， 用手掌的齿侧缘与小鱼际轻放在被检者的胸壁上， 嘱被检者以低音调拉长声音发出“一”的声音，自上而下左右交叉的进行对比，包括单手和 双手检查的方法，注意语音震颤有无增强或减弱，以及两侧是否对称。 语音震颤减弱，常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等； 增强,见于肺实变（如大叶脑炎） 、接近胸膜的肺内巨大空腔等。 胸膜摩擦感的触诊方法为检查者用手掌轻贴被检查者胸廓的下前侧胸壁，嘱被检者深 吸气，同时进行触诊。 6 触到吸气和吸气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。 3、胸部叩诊（肺界、肺底移动度、对比叩诊、肺界叩诊、肺下界移动度） 叩诊分为：间接叩诊法、直接叩诊法。 进行间接叩诊时， 检查者用一手中指的第一二指节作为叩诊板， 轻轻而又严密的贴放在 被检部位上，用另一只手的中指指端作为叩诊锤，快速叩击板指的第二指节前端，叩击后迅 速离开，叩诊时应以腕关节活动为主，叩击的力度要均等，节奏要适当，一般一个部位要叩 诊两次，间接叩诊法是最常用的叩诊方法。 直接叩诊法为用手指的掌面直接拍击被检诊部位，适用于检查病变部位广泛者。 胸部叩诊包括：对比叩诊、定界叩诊以及肺底移动度的检查。 对比叩诊时应从第一肋间开始，沿肋间隙逐一进行检查，要做到从上而下左右对比、内 外对比、上下对比，在检查前胸壁和侧胸壁时板指要平行于肋间，要注意避开心脏和肝脏。 进行背部叩诊时， 在肩胛尖区时板指应平行于后正中线， 在肩胛下角以下则平行于肋间， 注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。 在锁骨中线上检测右肺下界时当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界， 当叩诊音由浊音变 为实音时为肺下界， 左右肺下界的叩诊还应分别沿腋中线和肩胛下角线进行， 正常人的肺下 界一般在锁骨中线、腋中线和肩胛下角线分别位于第六、第八、第十肋间。 在进行肺底移动度的叩诊时应先确定肩胛下角线上的肺下界，令被检者深吸气后屏气， 沿肩胛下角线叩出肺下界并标记。然后在令被检者深呼气后屏气，叩出肺下界并标记，测量 两者之间的距离即为肺底移动度，正常为 6-8cm。 4、胸部听诊（正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音） 胸部听诊检查包括：呼吸音、附加音、耳语音和胸膜摩擦音等。 胸部听诊时嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始，逐个肋间依次进行听诊，两 侧对比检查，避开心脏，听诊呼吸音，并注意有无啰音和胸膜摩擦音。注意听诊支气管呼 吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音。 乳房检查：视诊时注意两侧乳房是否对称，表面皮肤有无发红、溃疡，有无乳头内缩和 皮肤回缩等。触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压旋转或滑动进行触诊，从外 上象限开始， 检查左侧乳房时沿顺时针方向分别触诊四个象限， 检查右侧乳房时沿逆时针方 向分别触诊，最后触诊乳头，检查乳房的硬度和弹性，有无压痛和包块，发现包块时注意其 部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。 （五）心脏检查 在进行心脏查体时被检者可采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身 体不要倾斜，以免使心脏的位臵发生变化。 1、心脏视诊（心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动） 心脏视诊包括：心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。 7 在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆 起， 心前区隆起常见于先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致 （尤其是右心室肥厚） 。 大量的心包积液亦可引起心前区隆起。 然后顺切线位观察心尖搏动的位臵和范围， 正常心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线cm。体形瘦长 或肥胖者可下移或上移一个肋间。 最后观察心前区和其他部位有无搏动。 胸骨右缘第二肋间异常搏动见于升主动脉瘤。 2、心脏触诊（心尖搏动、心前区震颤、心包摩擦感） 心脏触诊包括：心尖搏动、心前区的异常搏动、震颤和心包摩擦感的检查。 在触诊心尖搏动时先将手掌平放在患者的乳头下方，感触心尖搏动， 然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位臵 （正常范围 2－2.5cm） 和范围， 心尖搏动增强，见于心肌收缩力增强或左室肥厚，如严重贫血、甲状腺功能亢进症、高血压等。 减弱且弥散，见于心肌炎或扩张型心肌病。 抬举性搏动是左室肥厚的可靠体征。 触诊震颤时用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊， 注意不要用力的将手掌 按压在胸壁上， 如果触及到震颤，(一旦发现说明心脏存在器质性病变) 要注意震颤的部位以及震颤的时相。 震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏 动来确定， 在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤， 而在之前出现的为 舒张期震颤。 （主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或 血管振动，传导至胸壁。 ） 心包摩擦感应在胸骨左缘第四肋间进行触诊，用手掌小鱼际检查。 特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气未明显。见 于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征等）心包炎。 3、心脏叩诊（心界） 心脏的叩诊包括心界叩诊和锁骨中线测量，主要是确定心脏的大小和形态， 在叩诊心界时如被检者为卧位则检查者的板指与心缘垂直， 同心尖搏动的最强点所在肋 间的外侧 2cm 处开始叩诊，板指每次移动距离不要超过 1cm， 当叩诊音由清音变为浊音时做标记， 为心脏的相对浊音界， 注意叩诊力度要适中、 均匀， 然后从下向上依次叩诊到第二肋间。 右侧心界的叩诊从肝浊音界的上一肋间开始， 依次向上 叩诊至第二肋间。 叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离并记录， 同时记录左锁骨中线 前正中线的距离， 了解正常成人心脏相对浊音界数值。 如被检者为坐位时则检查者的板指与 心缘平行进行叩诊。 4、心脏听诊（心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容） 心脏听诊：在进行听诊前，先了解心脏的听诊部位， 二尖瓣听诊区位于心尖部， 三尖瓣听诊区位于胸骨体下端，即胸骨左缘第四五肋间， 主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第三肋间， 肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间， 主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第二肋间。 在进行心脏听诊时，可以从二尖瓣区开始， 依次按逆时针在肺动脉瓣听诊区、 主动脉瓣第一听诊区、 主动脉瓣第二听诊区 和三尖瓣听诊区进行听诊。 在进行心脏听诊时首先要学会区分第一心音和第二心音， 与第二心音相比， 第一心音声 音低沉但较强， 而第二心音响亮却比第一心音弱， 第一心音与第二心音之间的时间比第二心 音到第一心音之间的时间短， 第一心音在心尖部及二尖瓣听诊区最响， 第二心音则在心底部 较响。 听诊内容包括：心率、心律、心音、附加音、杂音和心包摩擦音。 首先要计数心率，同时注意心率是否整齐，如果心律不齐应该计数 1min， 正常成人 心动过速：心率＞100 次/分 心动过缓：心率＜60 次/分。 心律随呼吸运动而变化常见于窦性心律不齐，一般无临床意义， 听诊心音时要注意心音的强度有无心音分裂和附加音等， 如果听到杂音应注意杂音的部 位、时相、性质、强度、传导方向以及杂音与体位和呼吸的关系。 在听诊杂音时， 除上述的瓣膜区外， 还要注意心前区其他部位和锁骨下缘等部位有无杂 音（二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损） 。 心包摩擦音的听诊部位同心包摩擦感的触诊部位， 在胸骨左缘第四肋间最为明显 （心包 炎） 。 外周血管的检查包括脉搏、血管杂音、周围血管征。脉搏的检查一般触诊桡动脉，注 意脉搏速率、节律、强弱以及两侧是否对称，当收缩压和舒张压的水平相差很大时，就会出 现周围血管征，包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和 Duroziez 双重杂音。 检查水冲脉时，检查者用手的掌面握住被检者手腕的掌面，将被检者的手臂抬高过头， 感知脉搏对掌面的冲击。检查毛细血管搏动征时，用手指轻压被检者的指甲末端，观察指甲 的颜色有无与脉搏节律相同的红白颜色变化。在检查枪击音和 Duroziez 双重杂音时，将听 9 诊器的体件轻轻地压在肱动脉或股动脉上进行听诊。 （六）腹部检查 腹部的体表标志有：肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧 带和肋脊角等。 腹部分区包括四区法和九区法，四分区法：经 脐做地面的平行线和垂直线，将腹部分 为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。 九分区法：双侧肋弓下缘连线、双侧髂前上棘连线、经左右髂前上棘至腹中线连线的 中点的垂直线，这四条线把腹部分为九区，进行腹部检查时被检查者平卧床上，充分暴露腹 部，检查者站在被检查者的右侧进行检查。 七分区法： 根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下三区， 上下腹部再由腹正中线 分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按九分区法的两条垂线分为左、右中腹部和中 腹部。 1、腹部视诊（腹部的休表标志及分区、视诊主要内容） 腹部视诊检查包括：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、手术瘢痕、 脐以及腹纹。 正常人平卧时前腹面大致位于肋缘耻骨联合连线的水平或略低称为腹部平坦， 明显高于该水平称为腹部膨隆， 明显低于该水平称为腹部凹陷， 正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主， 减弱提示腹部疾病。 腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠； 腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌瘫痪。 腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露，病理状态下可见腹 壁静脉曲张。 胃肠型和蠕动波，正常人不出现。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可 呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的蠕动增强，可以看到蠕动波。蠕动波自左季肋部向右推 进，至右腹直肌下消失，此为正蠕动波。有时可见逆蠕动波。 脐的外形有助于明确腹部膨隆的原因，肥胖者脐内陷，腹水者脐向外膨出。 腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周，在同样条件下动态测量。主要用于观察腹水量 的变化。 2、腹部触诊（肝脏、脾脏、压痛及反跳痛、腹部包块） 检查时，被检查者宜低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松， 做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，面向被检查者，右手前臂与被检查者腹 部在同一平面上，手温暖，全手掌放于腹部，自左下开始逆时针方向检查，动作轻柔。 10 腹部触诊检查包括：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器和包块的触诊、液波震颤和振 水音。 浅部触诊用于检查腹壁紧张度、压痛，正常人腹壁柔软，没有压痛，腹壁紧张度增加见 于某些病理情况。 正常腹部没有压痛， 当出现压痛后手在原处停留片刻然后突然抬起， 病人腹痛突然加重， 表情痛苦或呻吟为反跳痛，是腹膜炎的表现。 麦克伯尼点（McBurneys point）位于脐与右髂前上棘连线 处，此处压痛阳 性，是阑尾炎的表现。 墨菲征是胆囊炎的体征，检查时检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘 和肋弓交界处， 余四指与肋骨垂直交叉， 拇指指腹勾压于右肋弓下， 让被检查者缓慢深呼吸， 当患者因突然出现的剧烈疼痛而屏气表情痛苦时墨菲征阳性。 腹部触诊的另一项重要内容为脏器触诊，肝脏触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节 屈曲，触诊方法是右手四指并拢，掌指关节伸直，食指和中指末端与肋缘平行的放在右上腹 部或其右侧， 患者呼气时手指压向腹深部， 再次吸气时手指向上向前缓慢抬起迎触下移的肝 缘，如果没有触到肝脏则手指上移重复刚才的动作，如此反复，直到触到肝脏或肋缘，需要 在右锁骨中线和前正中线触摸，对于肥胖或腹肌较紧张的患者，有时需要双手触诊，注意不 要把腹直肌和肾脏误认为肝脏，手指上抬速度要慢于吸气速度， 正常肝脏， 肋下≤1cm， 剑下 ≤3－5cm 上下径 9－11cm， 巨大的肝脏要从下腹开始触诊， 触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。 测量时第一测量为右锁骨中线上肝上界至下缘的距离， 第二测量右锁骨中线上肝下缘至肋弓的距离， 第三测量前正中线上剑突基底部至肝下缘的距离。 弥漫型肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。 局限性肿大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。 脾脏触诊：进行脾脏的触诊时被检者采取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者右手手指略向 前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使食指和中指指尖连线平行于肋缘，让病人进行 腹式呼吸， 检查者的右手随病人呼吸进行滑动触诊， 自脐平面开始直至肋缘下， 轻度肿大 （肋 下＜2cm） ，中度肿大（不过脐） ，重度肿大（过脐或腹中线） 。 如果没有触及脾脏， 则让被检者右侧卧， 检查者左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上 的部位， 并稍用力向前方压迫脾脏， 检查者用右手进行滑动触诊， 直至肋缘下， 触到脾脏后， 要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等，并进行测量。 第一测量位于左锁骨中线上肋缘至脾脏下缘之间的距离， 第二测量为左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离， 第三测量为脾脏右缘至前正中线的距离，脾脏向右穿越前正中线测量为正值，反之为 负值。 正常人脾脏不能触及。脾脏显著肿大时，记录第二、三测量。 在进行深部滑动触诊时如触及肿块要注意其位臵、大小、形态、质地、压痛、硬度、移 11 动度、触痛、搏动等，正常人有时可以触到腹直肌肌腹及剑滑、第一至第四腰椎、骶骨峡、 乙状结肠、右肾下极、横结肠、盲肠、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱以及妊娠子宫等，注 意不要误认为异常。 腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更为明 显，提示为腹壁肿物。反之，不明显或消失提示肿块在腹腔内。 检查液波震颤时被检者平卧，检查者一手掌面贴于其一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲， 用指端叩击对侧腹壁；进行振水音的检查时，检查者用冲击触诊法震动胃部，如果在空腹情 况下听到气水相碰的声音为阳性，常常提示胃扩张或幽门梗阻。 3、腹部叩诊（腹部叩诊手法和叩诊音、肝浊音界叩诊、移动性浊音、脾脏叩诊、肾区、膀 胱叩诊） 腹部叩诊检查包括：腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肝区叩击痛、肋脊角扣击 痛、膀胱叩诊。 腹部叩诊手法： （1）直接叩诊法： （2）间接叩诊法 正常腹部叩诊除实质脏器所在部位外均为鼓音， 当腹部脏器肿大、 出现异常肿块或大量 腹水时腹部的鼓音区缩小。 肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界， 肝下界： 自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊自出现浊音或肋下缘。 正常上界为肝肺相对浊 音界，下界不如触诊准确。肝浊间界扩大 肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔、 膈下积气等。 检查肝区叩击痛时， 左手平放在肝区， 右手握拳，用中等力量叩击左手手背。叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧肿大。 脾脏叩诊：正常脾脏位于腋中线 肋间范围，进行移动性浊音的叩诊时，被检查者 先仰卧， 检查者从腹正中线脐部逐渐向右侧腹部叩诊至浊音， 然后嘱被检查者侧卧再行叩诊， 原叩诊由浊音变为鼓音，为移动浊音阳性，可转而左侧叩诊直至出现浊音，然后嘱被检者平 卧再次叩诊， 叩诊音由浊音变为鼓音， 继续向下叩诊至叩诊音再次变为浊音进一步的确定移 动性浊音阳性。 脾脏叩诊：正常脾脏位于左腋中线cm，前界不超过腋前 线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。 移动性浊音：检查时，让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直至出现浊音，叩诊 板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音，即为移动性浊音阳性。 为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象， 可在右侧卧位的情况下， 向右叩 诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位变为鼓音，向 右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。 移动性浊音阳性，临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过 1000ml。 12 检查肾区（肋脊角）叩击痛时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者左手掌平放在肋脊 角处，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾 炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。 膀胱叩诊在耻骨联合上方由上而下的进行。用来判断膀胱的膨胀程度， 膀胱空虚时，该部位叩诊呈鼓音， 膀胱充盈时，该区叩诊呈圆形浊音区。排尿后仍为浊音提示尿潴留。 4、腹部听诊（肠鸣音、血管杂音） 腹部听诊的主要内容包括：肠鸣音和血管杂音的听诊。 进行听诊时应全面听取腹部各区，一般在脐周进行听诊，正常情况下肠鸣音约 4-5 次/ 分，如肠鸣音明显少于正常，应延长听诊时间。 （1）活跃：每分钟 10 次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠 道大出血； （2）亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻。 （3）减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低钾血 症； （4）消失：持续 3－5 分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 腹部血管杂音的听诊主要在脐周（中腹部）或脐部两上侧（上方两侧） ，主要见于主动 脉或肾动脉的狭窄。 动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。 脐部两侧上方的收缩期杂音，见于相应部位的肾动脉狭窄。 静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。 3（2）肛门检查：检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套涂以润滑剂，轻柔的 插入肛门直肠内，先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁，了解黏膜是否光滑、有无肿 块及搏动感。 （七）神经系统检查 1、神经反射（膝反射、跟腱反射、腹壁反射、肱二头肌反射、浅部反射） 神经系统检查内容繁多，浅反射（刺激皮肤或黏膜所引起的反射）的检查包括角膜反射 和腹壁反射。 角膜反射神志清楚的病人可以不做这项检查。 检查腹壁反射时嘱被检者仰卧， 微屈下肢以放松腹壁， 检查者用钝头物分别轻划上、 中、 下三个部位的腹部皮肤，检查者在受刺激的部位出现腹壁肌肉收缩。 深反射的检查包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射以及跟腱反射。 检查肱二头肌反射时， 检查者用左手托扶被检者屈曲的肘部， 将拇指臵于肱二头肌肌腱 上，用叩诊锤叩击拇指，被检者出现肱二头肌收缩以及前臂的快速屈曲。 检查肱三头肌反射时，检查者以左手托扶被检者的肘部，住被检者肘部屈曲，用叩诊锤 13 直接叩打鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，被检者出现肱三头肌收缩以及前臂的轻微伸展。 检查膝反射时可以采用坐位或卧位两种姿势， 坐位检查时小腿自然悬垂， 卧位检查时检 查者用左臂托起双下肢，使髋、膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，被 检者出现小腿伸展。 检查跟腱反射时被检者仰卧，髋关节及膝关节屈曲，下肢外旋，检查者左手托被检者足 掌，使其踝关节过伸，用叩诊锤叩击跟腱部位，出现腓肠肌收缩，足向折面屈曲。 2、病理反射（Babinski 征） 、脑膜刺激征（颈强直，Kernig 征及 Brudzinski 征） 脑膜刺激征包括：颈强直，Kernig 征及 Brudzinski 征等。 检查颈强直时被检者仰卧，去掉枕头，双腿平伸，检查者用手扶住被检者的头部，轻轻 向左右转动，然后将左手放在被检者的后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意观察和感觉有无强 直和抵抗的感觉。 检查 Kernig 征时，被检者仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再抬高小腿，正常人膝关 节可伸达 135°，阳性者伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛。 Brudzinski 征的检查方法为被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托被检者的枕部，一 手臵于其胸部，然后使头前屈，阳性表现为双膝关节和髋关节屈曲。 病理反射包括 Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征和 Hoffmann 征。 检查 Babinski 征时，被检者仰卧，髋关节及膝关节伸直，检查者用钝头物由后向前划 足底外侧至柘掌关节处再转向柘侧。阳性者拇趾背伸，余四趾扇形展开。 Chaddock 征，检查者用钝头物外踝下方足背外缘，由后向前划至趾柘关节处，患者表 现同 Babinski 征。 Oppenheim 征， 检查者用拇指和食指沿被检者胫骨前沿用力由上向下划压，阳性者表 现同 Babinski 征。 Gordon 征，检查者用手捏压腓肠肌，阳性者表现同 Babinski 征。 Hoffmann 征，检查者以左手持被检者右腕部，以左手食指和中指夹住被检者中指并上 提，使腕部过伸，拇指迅速弹刮被检者中指指甲，阳性者出现拇指内收余三指掌屈。 二、急救技术 人工呼吸：操作者急步奔至病人右侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气 息吐出， 触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止。 迅速松开其领口和裤带，并抽去枕头， 用纱布或手帕清除病人口腔分泌物及异物，保持呼吸道通畅， 一手抬起患者颈部使其头部后仰，另一手压迫病人前额，保持其头部后仰位臵， 一手将病人的下颌向后提起，另一手以拇指和食指捏紧病人的鼻孔， 术者深吸气后将口唇紧贴病人口唇，深而快的向病人口内吹气，时间应持续 1s 以上， 直至病人胸廓向上抬起，此时立刻脱离接触，以便再行下次人工呼吸。 14 胸外心脏按压：操作者急步奔至病人右侧，评估周围环境安全，呼叫后判断神志消失。 病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻无气息吐出， 触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救。 臵病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带， 操作者站立或跪在病人身体一侧， 两只手掌根重叠臵于病人胸骨中下 1/3 交界处， 肘关 节伸直， 借助身体之重力向病人脊柱方向按压，按压应使胸骨下陷 4-5cm，婴幼儿下陷 1-2cm， 突然放松， 按压频率不低于 100 次/min， 单人抢救时，每按压 30 次，俯下做口对口人工呼吸 2 次。按压 5 个循环同期，对病人 作一次判断，主要触摸颈动脉，与观察自主呼吸的恢复。 双人抢救时，一人负责胸外心脏的按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸， 同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为 30：2。 15
