2015执业医师实践技能考试病例分析考官手册

　　2015执业医师实践技能考试病例分析考官手册_临床医学_医药卫生_专业资料。清晰完整版,非照片版哦

　　第二部分 病例分析评分标准 试题编号：1 病历摘要 女孩。3 岁半。发热 4 天，咳嗽、气促 2 天 患儿 4 天前受凉后出现发热，体温最高达 40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可 暂时下降，很快又升高。2 天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病 以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，窒息史，按时添加辅食。生长 发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家族史。 查体：T 39.2℃，P 140 次/分，R 40 次/分，BP 90/60mmHg。急性热病容，精神差， 皮肤未见出血点和皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大。 口周微发绀， 咽部充血， 扁桃体 I 度肿大， 未见分泌物。胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率 140 次/分， 律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下 2cm，质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经 系统检查无异常。 12 9 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0×10 /L，WBC 17.8×10 /L，N 0.78，L 0.22， 9 Plt 212×10 /L，C 反应蛋白 28mg/L（正常值≤10mg/L） ，粪常规（-） ，尿常规（-） 。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 支气管肺炎（细菌感染可能性大） （仅答“支气管肺炎”或“肺炎” 得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.学龄前儿童，急性起病。 2.呼吸系统表现：咳嗽、咳痰，气促。 3.全身中毒症状：发热，精神差、进食减少。 4.呼吸急促，口周微发绀。 5.双下肺可闻及中细湿啰音。 6.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP 增高。 三、鉴别诊断 1.急性支气管炎 2.支气管异物 3.其他病原所致肺炎 4.肺结核或支气管哮喘 四、进一步检查 1.胸部 X 线.痰或血细菌培养+药敏试验。 3.动脉血气分析或前降钙素（PCT） 。 4.肝肾功能、血清电解质。 五、治疗原则 1.保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。 2.吸氧、必要时吸痰。 3.应用抗菌药物。 4.退热、止咳、祛痰、雾化吸入。 4分 1分 1分 1分 1分 4分 1分 1分 1分 1分 4分 1分 1分 1分 1分 6分 0.5 分 1分 1分 1分 1分 1.5 分 总分 22 分 4分 4分 1 第二部分 病例分析评分标准 试题编号：2 病历摘要 男孩，8 个月。发热 4 天，皮疹 1 天。 患儿 4 天前无明显诱因出现发热，体温 38.9℃~39.8℃，持续不退，伴轻咳，进食减少， 不伴呕吐，精神尚可。曾在当地医院基于“青霉素”治疗，症状无明显改善，仍发热。1 天 前热退，即发现面部及躯干有散在的皮疹，1 天之内皮疹布满全身。既往常有多汗、夜惊。 睡眠不安。 足月顺产，生后无窒息， 人工喂养，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种， 家族中无类似患者。 查体：T 36.3℃，P 126 次/分，R 38 次/分，BP 80/50mmHg，体重 8.5kg。精神尚可， 轻度烦躁。皮肤可见散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于头颈部及躯干，右耳后可触及黄 豆大小淋巴结 1 个。轻度方颅，前囟 1.5cm×1.5cm、平软，无鼻翼扇动，口唇无发绀，尚 未出牙。咽部略充血，可见轻度郝氏沟及肋缘外翻，双肺未闻及干湿性啰音。心率 126 次/ 分，律齐。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下 1.0cm，肠鸣音正常。神经系统检查不 异常。 9 实验室检查：血常规：Hb 126g/L。WBC 5.4×10 /L，N 0.37，L 0.5，M 0.13，Plt 196 9 ×10 /L。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.幼儿急疹 2.营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（活动期） （仅答“营养性维生素 D 缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得 1 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 据扣 1 分） 6分 1.幼儿急疹 （1）婴儿，急性起病。 （2）发热 4 天，皮疹 1 天。抗生素治疗无效，热退疹出。1 天之内皮 疹布满全身。 （3）皮肤可见散在的充血性斑丘疹，主要集中于头颈部及躯干，右 耳后淋巴结肿大。 （4）血常规正常。 2.营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（活动期） （1）人工喂养，有多汗、夜惊、睡眠不安症状。 （2）轻度方颅，前囟 1.5cm×1.5cm，轻度郝氏沟及肋缘外翻。 三、鉴别诊断 1.麻疹 2.风疹 3.药物疹或手足口病 4.水痘 四、进一步检查 4分 4分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 总分 22 分 4分 2分 2分 2 第二部分 病例分析评分标准 1.病毒特异性抗体及抗原监测、肝肾功能。 2.检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。 3.血清 25-（OH）D3 监测 4.骨骼 X 线.注意休息，多饮水，保持皮肤清洁。 2.对症治疗。 3.增加富含钙、磷及微生物 D 的食物，户外活动。 4.补充维生素 D 制剂和钙剂。 试题编号：3 4分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 病历摘要 女孩，10 个月。发热伴腹泻 3 天，与 2015 年 1 月 12 日就诊。 患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温波动于 37.8℃~38.6℃，伴腹泻，为黄色稀水样 便，量较多，无黏液及脓血。每天大便 5~6 次。病初呕吐 1 次，无流涕、咳嗽。服用止泻药 效果不佳。发病以来精神稍差，食欲下降，小编量少，既往体健，母乳喂养，生长发育同正 常同龄儿。否认药物过敏史，按计划预防接种。 查体：T 38.2℃，P 140 次/分，R 39 次/分，BP 85/55mmHg，体重 8.5kg。急性病容， 神志清楚，精神稍差。皮肤弹性差，无皮疹。前囟 1.0cm×1.0cm 凹陷。眼窝凹陷，哭时泪 少。口唇干燥无发绀，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率 140 次/分，律齐， 心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。颈无抵抗，病理征阴性。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 4.5×10 /L，N 0.28，L 0.72，Plt 120×10 /L， 粪常规未见白细胞。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 腹泻病（轮转病毒肠炎） （仅答“腹泻病”得 2 分） 中度脱水（仅答“脱水”得 1 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.婴儿、冬季急性起病。 2.发热伴大便次数增多和形状改变，无脓血便。 3.皮肤弹性差，眼窝和前囟凹陷。 4.尿量减少，哭时泪少。 5.血常规白细胞不高，以淋巴细胞为主。 6.粪常规未见白细胞。 三、鉴别诊断 1.细菌性腹泻 2.生理性腹泻 3.乳糖酶缺乏或过敏性腹泻 4.坏死性肠炎 四、进一步检查 3分 4分 1分 1分 1分 1分 6分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 总分 22 分 5分 3分 2分 3 第二部分 病例分析评分标准 1.血清电解质。 2.血脉血气分析或 HCO 。 3.粪病原学检查。 五、治疗原则 1.饮食疗法 2.补液（口服补液盐或静脉）治疗。 3.使用微生态制剂（如双歧杆菌、释乳酸杆菌） 。 4.肠黏膜保护剂。 5.补锌治疗。 试题编号：4 4分 3 1分 1分 1分 1分 1.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 病历摘要 男孩，6 岁。发热 6 天，咳嗽 4 天。 患儿 6 天前受凉后出现发热，体温 38℃，服用“感冒药”后无好转，晚间体温升高至 39℃。到医院就诊，诊断“上呼吸道感染” ，给与“小儿感冒冲剂、对乙酰氨基酚”治疗。6 天来患儿反复发热，体温波动在 38℃~40℃。发热时无寒战，不伴皮疹，无呕吐、惊厥。4 天前开始咳嗽，主要为干咳，不伴喘息，无咯血，近 2 天咳嗽逐渐加重，连声咳，有少许白 痰。发病以来食欲、睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往体健。否认传染病接触史， 现读小学一年级，学习成绩优良，平时无偏食。无遗传病家族史。 查体：T 38.9℃，P 110 次/分，R 30 次/分，BP 100/76mmHg。神志清楚，体位自如， 发育良好。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。右侧肺部触觉语颤略增强，叩诊呈浊音， 呼吸音低，右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 12 9 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，RBC 4.5×10 /L，WBC 7.9×10 /L，N 0.71，Plt 305 9 ×10 /L，CRP 45mg/L（正常值≤10mg/L） 。 胸部 X 线片：右中下肺大片状阴影，心影不大。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 右侧肺炎（肺炎支原体感染可能性大） （仅答“肺炎”得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.学龄前儿童，急性起病。 2.主要表现发热、咳嗽。 3.查体示肺实变体征（右侧触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低） 右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。 4.血中性粒细胞比例增高，CRP 增高。 5.胸部 X 线片：右中下肺大片状阴影，心影不大。 三、鉴别诊断 1.细菌性或病毒性肺炎 2.肺不张或胸腔积液 3.肺结核 3分 1分 1分 1分 5分 1分 1分 1分 1分 1分 总分 22 分 4分 4分 4 第二部分 病例分析评分标准 四、进一步检查 1.血清电解质，肝、肾功能。 2.痰或血细菌培养+药敏试验。 3.必要时胸部 CT 检查。 4.支原体抗体检测。 5.必要时 PPD 试验或痰查抗酸杆菌。 五、治疗原则 1.营养丰富饮食，保持呼吸道通畅，勤拍背。 2.首选大环内酯类抗生素治疗。 3.必要时吸氧、雾化吸入。 4.退热、止咳、祛痰。 5.必要时应用糖皮质激素。 试题编号：5 4分 0.5 分 1分 1分 1分 0.5 分 6分 1分 2分 1分 1分 1分 病历摘要 男孩，5 岁。发热 3 天， ，伴咽痛、皮疹 1 天。 患儿 3 天前受凉后出现发热，最高体温 38.6℃，伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽，家属自 行给予口服“泰诺”后，体温下降。1 天前患儿又出现发热，最高体温达 38.7℃，伴咽部疼 痛，同时手足出现淡红色斑丘疹，部分为散在的疱疹，无恶心、呕吐、腹泻。发病以来精神 差，睡眠尚可，进食减少，大小便正常。既往体健，生长发育同正常同龄儿，否认药物过敏 史。按时预防接种，无遗传病家族史。 查体：T 38.6℃，P 100 次/分，R 30 次/分，BP 90/70mmHg。急性热病容，神志清，精 神差。双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，少数疱 疹内有浑浊液体。浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，口腔黏膜可见散在疱疹， 双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 100 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛， 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 9 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 7.6×10 /L，N 0.28，L 0.64，M 0.70，异形 9 淋巴细胞 0.01，Plt 245×10 /L，CRP 8mg/L（正常值≤10mg/L） 。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 手足口病 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.学龄前儿童，急性起病。 2.发热 3 天，伴咽痛、皮疹 1 天。 3.皮疹分布在手、足、臀部、口腔黏膜。 4.伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等症状。 5.血白细胞总数正常，以淋巴细胞为主，CRP 正常。 三、鉴别诊断 1.麻疹 2.风疹 4分 1分 1分 6分 1分 1分 2分 1分 1分 总分 22 分 3分 3分 5 第二部分 病例分析评分标准 3.水痘 4.猩红热或药物疹 四、进一步检查 1.胸部 X 线.肝肾功能，心肌酶谱，血糖。 3.血清学检查：CoxA16、EV71 抗体。 4.病原学检测：CoxA16、EV71 的特异性核酸或病毒分离。 五、治疗原则 1.消毒，隔离，避免交叉感染，上报传染病报告卡。 2.休息，清淡易消化饮食。 3.注意口腔及皮肤护理。 4.维持水电解质酸碱平衡。 5.退热、止咳等对症治疗。 试题编号：6 5分 4分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 病历摘要 女，34 岁。下腹痛伴发热 1 天。 患者平素月经规律，无痛经，末次月经 6 天前。1 天前出现下腹持续性腹痛，向腰骶部 放射，伴发热，体温最高 39.6℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无肠道出血，小便正常。自服 “阿莫西林胶囊” 2 粒， 无改善， 急诊入院。 既往体健， 否认传染病接触史， 生育史： 1-0-0-1。 无遗传病家族史。 查体：T 39.2℃，P 100 次/分，R 26 次/分，BP 110/60mmHg，营养中等，皮肤黏膜无 黄染及瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 100 次/分， 律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊 音（-） ，肠鸣音正常。 妇科检查：外阴：经产式；阴道：脓性分泌物多，有异味；宫颈：充血、举痛，颈管有 脓性分泌物；宫体：前位，稍大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧增厚，有压痛，左侧 未触及及明显异常。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 14.0×10 /L，N 0.90，Plt 210×10 /L，尿妊 娠试验（-） 。 妇科 B 超：子宫及双附件未见明显异常。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 急性盆腔炎（答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”亦得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.育龄女性，下腹坠痛伴发热。 2.查体：T 39.2℃，下腹部有压痛。妇科检查：阴道见脓性分泌物， 有异味，宫颈充血，举痛，宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，有压 痛；右侧附件增厚，有压痛。 3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。 5分 1分 3分 1分 总分 22 分 3分 3分 6 第二部分 病例分析评分标准 三、鉴别诊断 1.急性阑尾炎 2.异位妊娠 3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂。 四、进一步检查 1.阴道分泌物湿片检查白细胞。 2.宫颈分泌物淋球菌或衣原体检查。 3.宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。 4.CRP 或血沉。 5.腹部 B 超。 五、治疗原则 1.半卧位休息，对症支持治疗。 2.抗生素治疗（首选广谱抗生素，根据药敏结果调整） 。 3.中药治疗。 试题编号：7 3分 1分 1分 1分 5分 1分 1.5 分 1.5 分 0.5 分 0.5 分 6分 2分 3.5 分 0.5 分 病历摘要 女性，26 岁。停经 41 天，阴道淋漓出血 5 天，下腹剧痛 2 小时。 患者月经规律，周期 28~30 天，经期 5 天，量中，无痛经，末次月经 41 天前。停经后 偶感乏力，5 天来淋漓阴道出血，2 小时前突发右下腹剧痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐、头 晕，急诊入院。既往体健。否认传染病接触史。结婚半年。生育史：0-0-0-0，无遗传病家 族史。 查体：T 37.4℃，P 118 次/分，R 26 次/分，BP 80/50mmHg。平车推入病房，神志清， 面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 118 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹平坦，腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性。 妇科检查：外阴：已婚未产式；阴道：见少量暗红色血液；宫颈：举痛；子宫：稍大稍 软，子宫右侧可触及不规则包块，约 6cm×5cm×4cm，软硬不均，压痛明显。 12 9 实验室检查：血常规：Hb 65g/L，RBC 2.0×10 /L,MCV 80FL,WBC 11.1×10 /L，N 0.80， 9 Plt 210×10 /L。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.异位妊娠（答“宫外孕”亦得 2.5 分） 2.失血性休克 3.失血性贫血 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 据，扣 1 分） 5分 1.异位妊娠 （1）已婚育龄女性，停经 41 天，阴道淋漓出血 5 天，下腹剧痛 2 小 时，伴恶心、呕吐、头晕。 （2）腹部查体腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性。 1分 1分 总分 22 分 4分 2.5 分 1分 0.5 分 7 第二部分 病例分析评分标准 （3）妇科检查：阴道：见少量暗红色血液；宫颈：举痛；子宫：稍 大稍软，子宫右侧可触及不规则包块，约 6cm×5cm×4cm，软硬不均，压 痛明显。 2.失血性休克 （1）阴道流血，头晕。BP 80/50mmHg，面色苍白，心率 118 次/分。 腹部移动性浊音阳性，提示腹腔内大量出血。 （2）血常规提示正细胞性贫血。 3.失血性贫血 （1）阴道流血，头晕，面色苍白，心率 118 次/分。 （2）血常规提示 Hb 65g/L，RBC 2.0×10 /L。 三、鉴别诊断 1.流产 2.急性输卵管炎 3.急性阑尾炎 4.黄体破裂 5.卵巢脓肿蒂扭转 四、进一步检查 1.HCG 监测。 （答“血、尿妊娠试验”得 2 分） 。 2.妇科 B 超。 3.阴道后穹隆穿刺。 4.血型，交叉配血。 五、治疗原则 1.积极纠正休克，纠正贫血。 2.同时行手术治疗。 试题编号：8 5分 5分 3分 12 1分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 1分 0.5 分 2.5 分 1分 1分 0.5 分 2.5 分 2.5 分 病历摘要 女性，28 岁。发现左侧卵巢囊性肿物 6 个月，左下腹阵发性绞痛 3 天。 患者 6 个月前在外院放置宫内节育器时发现左侧卵巢有一囊性肿物，约 8cm×7cm×7cm 大小。因无特殊不适，未作任何治疗。3 天前右侧卧位时，突发左下腹剧痛，平卧后稍缓解， 口服甲硝唑片 2 次，未见明显好转。既往体健，否认传染病接触史。月经规律，末次月经 10 天前。生育史：1-1-0-1。宫内节育器避孕半年。无遗传病家族史。 查体：T 38℃，P 98 次/分，R 24 次/分，BP 100/60mmHg。一般情况可，神志清。双肺 呼吸音清。心率 98 次/分，律齐，未闻及杂音。下腹膨隆，左下腹有压痛，无明显肌紧张、 反跳痛，移动性浊音（-） 。 妇科检查：外阴：已产式；阴道：粘膜光滑，后穹窿饱满；宫颈：无举痛；子宫：正常 大小，子宫左侧可触及包块，约 11cm×9cm×8cm，囊实性，表面光滑，活动受限，有压痛。 右侧附件未见异常。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 100g/L，WBC 8.1×10 /L，N 0.72，Plt 118×10 /L，尿妊娠 试验（-） 。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 8 第二部分 病例分析评分标准 评分标准 一、初步诊断 左侧卵巢囊肿蒂扭转（仅答“卵巢囊肿蒂扭转”得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.青年女性，急性起病，有左侧卵巢囊性肿物病史。 2.右侧卧位时突发左下腹痛。 3.妇科检查： 阴道： 后穹窿饱满； 宫颈： 有举痛； 子宫左侧可触及 11cm ×9cm×8cm 囊实行包块，活动受限，有压痛。 三、鉴别诊断 1.卵巢肿瘤破裂 2.子宫浆膜下肌瘤扭转 3.盆腔炎性包块 4.异位妊娠 四、进一步检查 1.妇科 B 超 2.卵巢肿瘤标志物 五、治疗原则 手术治疗。 试题编号：9 总分 22 分 4分 4分 5分 1.5 分 1.5 分 2分 4分 1.5 分 1分 1分 0.5 分 5分 3.5 分 1.5 分 4分 4分 病历摘要 女性，48 岁。阴道出血 3 个月，加重 1 周。 患者 3 个月前出现接触性阴道出血，未在意，之后开始不规则阴道出血，量少，1 周前 阴道出血增多，伴有烂肉样物排出，有腥臭味。既往体健，月经规律。生育史：1-0-1-1。 查体：T 36.6℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 112/78mmHg。无贫血貌，巩膜无黄染。 双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛， 肝脾肋下未触及。 妇科检查：阴道通畅，黏膜光滑，分泌物淡红色，有腥臭味。阴道前穹隆变浅，质硬； 宫颈肥大，质硬，前唇可见一菜花状肿物，直径 3cm，触之易出血；子宫大小正常，活动： 双附件区未触及包块，无压痛，三合诊检查双侧骶韧带、主韧带无增厚。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 子宫颈癌ⅡA 期（仅答“子宫颈癌”得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.中年女性，3 个月前出现接触性阴道出血，之后不规则的阴道出血， 伴有烂肉样物排出。 2.妇科检查：阴道分泌物红色，有腥臭味，前穹窿变浅，质硬；宫颈 肥大，质硬，前唇可见一菜花状肿物，直径 3cm，触血阳性。 三、鉴别诊断 1.子宫颈良性疾病（炎症、柱状上皮异位、息肉、尖锐湿疣、结核、 4分 2分 5分 2分 3分 总分 22 分 4分 4分 9 第二部分 病例分析评分标准 宫颈子宫内膜异位，答出任 2 个即得 2 分，答出一个得 1 分） 2.子宫颈良性肿瘤（肿瘤、乳头状瘤） （答出任 1 个即得分） 3.子宫颈其他恶性肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤） （答出 任 1 个即得分） 四、进一步检查 1.宫颈或组织病理检查。 2.盆腔 B 超、CT、MRI 检查。 （答出任 1 个即得分） 3.泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查。 （答出任 1 个即得分） 五、治疗原则 1.广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术（仅答“手术治疗”得 2 分） 2.根据术后情况辅以放疗或化疗。 试题编号：10 病历摘要 女性，39 岁，咳嗽、咳痰伴发热 20 天，痰中带血 3 天。 患者 20 天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温 37.6℃~37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常。无畏寒、寒战、头痛、盗汗。 口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳。3 天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗 红色血块，咯血量 1~5ml/日不等，无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚 可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化，1 年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直 口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T 37.1℃，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 128/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮 肤黏膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常。呼吸动度正常，双肺 触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不 大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及， 双下肢无水肿。 12 9 实验室检查：血常规：Hb 112g/L，RBC 3.5×10 /L，WBC 6.3×10 /L，N 0.52，L0.47， 9 Plt 205×10 /L，ESR 72mm/h，痰涂片革兰染色（-） 。 胸部 X 线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.右下肺结核（仅答“肺结核”得 3 分） 2.系统性红斑狼疮 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 5分 据，扣 1 分） 1.右下肺结核 （1）青年女性，亚急性病程。 （2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效。 （3）长期使用糖皮质激素治疗。 （4）血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高。 0.5 分 1分 1分 1分 总分 22 分 4分 3.5 分 0.5 分 4分 2.5 分 1.5 分 5分 3分 1.5 分 0.5 分 1分 1分 10 第二部分 病例分析评分标准 （5）胸部 X 线片，右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成。 2.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗。 三、鉴别诊断 1.肺脓肿 2.支气管扩张 3.支气管肺癌 4.肺真菌病 四、进一步检查 1.痰病原学检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰线.胸部 CT 检查。 3.支气管镜检查。 4.血电解质及肝肾功能。 5.血抗核抗体谱。 五、治疗原则 1.休息、对症治疗。 2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。 （仅 答“抗结核治疗” ，得 1.5 分） 3.正规治疗系统性红斑狼疮。 4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应。 试题编号：11 5分 5分 3分 1分 0.5 分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 1.5 分 1分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 2.5 分 1分 1分 病历摘要 男性，72 岁。反复咳嗽、咳嗽 20 年，呼吸困哪 5 年，加重 2 天。 患者 20 年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约 5~10ml/日，无痰中带血、发热、 盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可 逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5 年前逐渐出现活动后 气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍” ，呼吸困难逐渐加重。2 天前，患者受凉 后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。 口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡 眠欠佳，大小便正常，体重无变化。 否认高血压、 心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。 吸烟 25 年，20 支/日，已戒 3 年。偶饮酒，无遗传病家族史。 查体：T 36.8℃，P 98 次/分，R 24 次/分，BP 136/mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。 浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈 过清音，呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心 界不大，心率 98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析（氧流量 2L/min） ；pH 7.34,PaCO2 52mmHg，PaO2 70mmHg， HCO3 27.5mmol/L。 心电图：窦性心律，电轴右偏。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 总分 22 分 11 第二部分 病例分析评分标准 一、初步诊断 1.慢性梗阻性肺疾病急性加重（仅答“慢性梗阻性肺疾病”得 1 分） 2.Ⅱ型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得 1 分；答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得 分） 4分 2分 2分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据， 5分 扣 1 分） 1.慢性梗阻性肺疾病急性加重 （1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。 （2）长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰 及抗感染治疗有效。 （3）查体：肺气肿体征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音， 双肺呼吸音减弱） ，双肺散在哮鸣音及湿性啰音。 （4）肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。 2.Ⅱ呼吸衰竭 （1）慢性梗阻性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。 （2）动脉血气分析示：低氧血症（PaO2/FiO2300）,PaCO250mmHg。 三、鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 四、进一步检查 1.血常规，血电解质、血糖、肝、肾功能。 2.痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色） 。 3.胸部 X 线片（或胸部 CT） 。 4.超声心动图。 5.病情平稳后复查肺功能。 五、治疗原则 1.持续低流量吸氧，止咳、祛痰。 2.广谱抗生素抗感染治疗。 3.联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。 4.必要时机械通气。 5.健康教育。 试题编号：12 病历摘要 女性，46 岁。间断喘息 5 年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重 3 天。 患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作，曾行“支气管舒张试验” 呈阳性。不规律使用“吸入激素” 、 “沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多 在秋季，持续 3~4 周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3 天前无明显诱因 出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状 方缓解。发病以来精神、食欲可，大小便正常，患“过敏性鼻炎”7 年，发作时服用“抗过 敏药”症状可改善。无言酒嗜好，无遗传病家族病史。 查体：T 37.6℃，P 95 次/分，R 25 次/分，BP 125/80mmHg，神志清楚，皮肤黏膜未见 5分 1分 1.5 分 1.5 分 0.5 分 0.5 分 5分 1分 1分 1分 0.5 分 1.5 分 3分 1分 1分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 1分 1分 12 第二部分 病例分析评分标准 出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼吸相延长，双肺 可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率 95 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-） ，双下肺无水肿。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5×10 /L，N 0.88，Plt 245×10 /L。 胸部 X 线片：右下肺少许斑片状阴影。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.支气管哮喘 2.右下肺炎（仅答“肺炎”得 0.5 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 据，扣 1 分） 5分 1.支气管哮喘 （1）中年女性，慢性病容。 （2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒 张剂治疗有效。 （3）过敏性鼻炎病史。 （4）双肺可闻及哮鸣音。 （5）支气管舒张试验阳性。 2.右下肺炎 （1）发热伴咳嗽、咳黄痰。 （2）中性粒细胞比例升高。 （3）胸部 X 线片示右下肺斑片状阴影。 三、鉴别诊断 1.慢性阻塞性肺疾病 2.心力衰竭 3.变态反应性肺浸润 四、进一步检查 1.动脉血气分析。 2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血 IgE。 3.痰病原学检查（细菌培养+药敏） 。 4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质） 。 5.症状控制后复查肺功能。 6.症状控制后行皮肤过敏原试验。 五、治疗原则 1.休息、吸氧、止咳、祛痰。 2.口服或静脉点滴糖皮质激素。 3.联合使用支气管舒张剂。 4.抗感染治疗。 5.必要时机械通气治疗。 5分 0.5 分 1.5 分 1.5 分 1分 0.5 分 5分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 1分 1分 3分 1.5 分 1分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 1分 0.5 分 0.5 分 1分 总分 22 分 4分 3分 1分 13 第二部分 病例分析评分标准 试题编号：13 病历摘要 男性，46 岁，发热、咳嗽、咳痰 4 天。 患者 4 天前劳累后出现发热、咳嗽，咳少量黄脓痰，最高体温 38.5℃，并间断出现痰 中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显。自服“阿莫西林、复方甘草合剂” ，病情无明显缓解。 发病以来精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时患“肺结 核” ，已治愈，吸烟 30 年，10~20 支/日，偶饮酒。无遗传病家族史。 查体：T 38.9℃，P 88 次/分，R 20 次/分，BP 130/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大， 口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻 及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音。心界不大，心率 88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 138g/L，WBC 13.2×10 /L，N 0.86，Plt 248×10 /L，血糖、 电解质、肝肾功能正常。 胸部 X 线片：右肺上叶斑片状影，其内见支气管充气征，余肺及纵膈未见异常。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 右上肺炎（仅答“肺炎”得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.中年男性，急性起病，病前劳累。 2.发热、咳嗽、咳黄脓痰、痰中带血、右胸痛。 3.右上肺细湿啰音。 4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。 5.胸部 X 线片示右上肺渗出性病变（实变） 。 三、鉴别诊断 1.肺结核 2.肺癌（伴阻塞性肺炎） 3.支气管扩张 四、进一步检查 1.痰培养+药敏，血培养+药敏。 2.结核菌素（PPD）试验，痰涂片抗酸染色。 3.痰细胞学检查，血清肿瘤标志物。 4.胸部 CT。 5.必要时支气管镜检查。 五、治疗原则 1.休息、退热、祛痰、止咳。 2.止血治疗。 3.广谱抗生素抗感染治疗。 试题编号：14 病历摘要 3分 1分 0.5 分 1.5 分 6分 1分 1分 1分 2分 1分 4分 1.5 分 1.5 分 1分 5分 0.5 分 1分 1分 1分 1.5 分 总分 22 分 4分 4分 14 第二部分 病例分析评分标准 女性，65 岁。发现肺部阴影 2 年，胸闷 2 周。 患者 2 年前体检摄胸片发现左下肺直径约 1.5cm 的结节影， 边缘清晰， 未按照医嘱行肺 部 CT 检查及定期复查。2 周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血、胸痛。于当地医院行 胸片检查示左侧中等量胸腔积液， 胸腔穿刺抽出约 600ml 血性液体。 发病以来， 大小便正常， 体重无下降。无言酒嗜好，子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T 36.7℃，P 85 次/分，R 21 次/分，BP 120/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀。左侧肩胛线 肋间以下叩诊呈实音， 呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂 音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-） 。双手可见杵状指，双下肢无水肿。 6 6 实验室检查： 腹水常规： 比重 1.026， 细胞总数 12000×10 /L， 有核细胞数 1700×10 /L， 多核细胞 0.24，单核细胞 0.76。胸水总蛋白 25g/L，LDH 214U/L，ADA 14U/L。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 左肺肺癌 左肺恶性胸腔积液（胸膜转移性癌） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.老年女性，慢性病程。 2.发现左下肺结节 2 年。胸闷 2 周，无发热。 3.左侧胸腔积液体征（左侧肩胛线 肋间以下叩诊呈实音，呼吸音 明显减弱） ，杵状指。 4.胸部 X 线.血性胸水，胸水单核细胞比例升高、ADA 水平低。 三、鉴别诊断 1.结核性胸膜炎 2.胸膜间皮瘤 3.其他原因所致胸腔积液 四、进一步检查 1.胸部 CT。 2.胸水细胞学检查。 3.血清及胸水肿瘤标志物。 4.胸膜活检。 5.必要时胸部结节穿刺、支气管镜检查。 五、治疗原则 1.休息、支持治疗。 2.胸腔穿刺抽液。 3.诊断明确后行胸膜固定术。 4.化疗。 试题编号：15 病历摘要 4分 0.5 分 1分 1.5 分 1分 5分 1.5 分 1分 1分 1分 0.5 4分 1.5 分 1.5 分 1分 5分 0.5 分 1分 1分 1分 1.5 分 总分 22 分 4分 2.5 分 1.5 分 15 第二部分 病例分析评分标准 女性，76 岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸 1 小时。 患者 1 小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背 上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。 无手术、外伤史及药物过敏史。 查体：T 36.5℃，P 130 次/分，BP 68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困 难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张。右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反 常呼吸，右胸壁腋前线 肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部 可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右 肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 130 次/分，律齐，未 闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢 活动正常，Babinski 征阴性。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.右侧多根（或 5、6 肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得 0.5 分） 2.右侧张力性气胸 3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得 0.5 分） 4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致） （仅答“休克”亦得 1 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 5分 据，扣 1 分） 1.右侧多根肋骨骨折 （1）右侧胸壁多跟肋骨骨擦音。 （2）局部压痛明显。 2.右侧张力性气胸 （1）严重呼吸困难，大汗。 （2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减 弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失） 。 （3）颈静脉怒张。 3.右侧血胸 （1）有胸部外伤史。 （2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消 失） 。 4.休克 （1）有外伤史，烦躁，大汗。 （2）血压下降低于 90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。 三、鉴别诊断 1.心脏压塞 2.闭合性气胸 3.多根多出肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸） 4.支气管断裂 四、进一步检查 4分 4分 1分 1分 1分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 总分 22 分 4分 1.5 分 1分 0.5 分 1分 16 第二部分 病例分析评分标准 1.诊断性胸腔穿刺。 2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部 CT 检查。 （答出其中任 一种均得 1 分） 3.超声心动图。 4.血常规、血生化。 五、治疗原则 1.抗休克治疗。 2.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流。 （未答 “立即” 两字得 0.5 分） 3.固定胸廓、镇痛。 4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。 5.使用抗生素防治感染。 6.必要时开胸探查。 试题编号：16 5分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 病历摘要 男性，45 岁。车祸后右肘关节疼痛、活动障碍 1 小时。 患者 1 小时前骑自行车与汽车相撞后摔倒，出现右肘关节疼痛，活动障碍，急诊就诊。 伤后无意识障碍，无恶心、呕吐。既往体健，无高血压，心脏病病史，无手术、外伤史，无 药物过敏史，无遗传疾病家族史。 查体：T 36.3℃，P 97 次/分，BP 135/80mmHg。神志清楚，胸部压痛（-） ，双肺未闻 及干湿性啰音。心界不大，心率 97 次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动 性浊音（-） 。 骨科专科检查：右肘关节弹性固定，压痛（+） ，肘关节后方有空虚感，右手运动感觉正 常。 右肘关节正侧位 X 线片：右肱骨下端与尺骨鹰嘴失去正常解剖关系。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 右肘关节后脱位 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.右肘关节外伤史。 2.右肘关节弹性固定，压痛（+） ，肘关节后方有空虚感。 3.右肘关节正侧位 X 线片， 右肱骨下端与尺骨鹰嘴失去正常解剖关系。 三、鉴别诊断 1.右肘关节软组织损伤 2.右肘关节骨折 四、进一步检查 右肘关节 CT。 五、治疗原则 1.手法复位。 6分 2分 2分 2分 4分 2分 2分 6分 2分 2分 2分 总分 22 分 4分 4分 17 第二部分 病例分析评分标准 2.外固定。 3.康复治疗。 试题编号：17 2分 2分 病历摘要 男性，28 岁。车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍 3 小时。 患者 3 小时前骑自行车的与汽车相撞，伤后左大腿疼痛、肿胀、畸形，不能活动，无意 识障碍，由救护车送急诊就诊。伤后无呼吸困难，无恶心，呕吐，未排大小便，既往体健， 无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。 查体：T 36.9℃，P 116 次/分，R 21 次/分，BP 85/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，痛 苦面容，口唇苍白，胸部压痛（-） ，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 116 次/分， 律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-） 。 骨科专科检查：左大腿中段皮肤完整、局部肿胀、向外侧成角畸形，有反常活动。左足 趾活动正常，左足背动脉搏动弱。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 100g/L，WBC 6.7×10 /L，Plt 120×10 /L。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.左股骨干骨折 2.失血性休克 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 6分 据，扣 1 分） 1.左股骨干骨折 （1）外伤史：车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍。 （2）左大腿中段肿胀，向外侧成角畸形。有反常活动。 2.失血性休克 （1）表情淡漠，口唇苍白。 （2）血压下降（85/60mmHg） ，心率增快（116 次/分） 。 三、鉴别诊断 1.左大腿软组织损伤 2.病理性骨折 四、进一步检查 1.左股骨正侧位 X 线.血型、凝血功能检查。 4.心电图。 五、治疗原则 1.抗休克治疗。 2.待休克纠正、生命体征平稳后，行骨折切开复位内固定或手法复位 外固定。 3.康复治疗。 5分 2分 2分 1分 5分 2分 1分 1分 1分 2分 1分 1分 1分 1.5 分 1分 2分 总分 22 分 4分 2分 2分 18 第二部分 病例分析评分标准 试题编号：18 病历摘要 女性，28 岁。面部红斑 5 个月，多关节肿痛 1 周。 患者 5 个月前无诱因出现面部红斑，日光照射后明显，伴频发口腔溃疡，有脱发，未诊 治，1 周前出现双手指、双腕关节肿胀、疼痛，无发热，发病以来大小便及睡眠均正常，体 重无明显变化。既往体健。否认传染病接触史。五手术、外伤史，未婚，月经正常。无遗传 病家族史。 查体：T 36℃，P 78 次/分，R 18 次/分，BP 115/70mmHg。面部皮肤发红，可见散在皮 疹，高出于皮肤，呈蝶形分布，无瘙痒及压痛，浅表淋巴结未触及肿大。舌尖部可见 3mm× 3mm 大小溃疡。甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 78 次/分，律齐，各 瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手掌指关节、近端指间关节、双 腕关节有压痛，右腕关节肿胀，双下肢无水肿。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 7.5×10 /L，Plt 205×10 /L。粪常规（-） ，尿 蛋白（++） ，尿沉渣镜检 RBC 5~6/HP，ANA 1：640（均质型） ，抗 dsDNA 抗体 150IU/ml，抗 ENA 抗体（-） 。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 系统性红斑狼疮 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.青年女性 2.面部红斑，多关节炎，光过敏，口腔溃疡，脱发。 3.查体：面部蝶形红斑，口腔溃疡，多关节压痛，右腕关节肿胀。 4.ANA 阳性， 抗 dsDNA 抗体阳性， 尿蛋白 （++） 。 尿沉渣镜检 RBC 5~6/HP。 三、鉴别诊断 1.类风湿关节炎 2.肾小球疾病 四、进一步检查 1.复查血常规，尿常规。 2.24 小时尿蛋白定量。 3.抗心磷脂抗体（ACL） ，补体 C3、C4。 4.肾穿刺活检。 五、治疗原则 1.休息，避免日光照射。 2.糖皮质激素治疗。 3.免疫抑制剂治疗。 试题编号：19 病历摘要 女性，45 岁。反复多关节肿痛 6 年，加重伴乏力 1 周。 6分 1.5 分 2.5 分 2分 4分 1分 1分 1分 1分 3分 2分 1分 5分 1分 1分 1.5 分 1.5 分 总分 22 分 4分 4分 19 第二部分 病例分析评分标准 患者 6 年前无明显诱因出现多关节肿痛，伴双手晨僵，持续约 1 小时，未诊治。1 周来 出现双手、双腕关节肿痛加重，无发热。发病以来大小便及睡眠均正常，体重无明显变化， 既往体健，无外伤史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T 36.8℃，P 90 次/分，R 18 次/分，BP 135/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出 血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，结膜无黄染，口唇略苍白，舌面正常， 甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，腹平软，无压痛， 肝脾肋下未触及，移动性浊音（-） ，双手近端指尖关节肿，双手指轻度尺偏畸形，双腕活动 受限，双膝关节肿胀，双膝浮髌试验（-） ，双下肢无水肿。 12 9 实验室检查：血常规：Hb 80g/L，RBC 3.3×10 /L，WBC 7.5×10 /L，分类正常，Plt 345 9 ×10 /L，血清 RF（+） 。肝、肾功能正常，粪常规（-） ，尿常规（-） 。 双手关节 X 线片（如图） ，双手近侧指间关节间隙变窄。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.类风湿关节炎 2.慢性病性贫血 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 据，扣 1 分） 5分 1.类风湿关节炎 （1）成年女性，慢性起病。 （2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续 1 小时。 （3）血清 RF（+） 。 （4）手关节 X 线片示双手近侧指间关节间隙变窄。 2.慢性病性贫血 （1）慢性病病史。 （2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快。 （3）血红蛋白低于正常，呈小细胞性贫血（Hb 80g/L，RBC 3.3× 12 10 /L） 。 三、鉴别诊断 1.系统性红斑狼疮 2.强直性脊柱炎 20 总分 22 分 4分 2.5 分 1.5 分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 0.5 分 1分 4分 2分 1分 第二部分 病例分析评分标准 3.骨关节炎 四、进一步检查 1.抗 CCP 抗体，HLA-B27. 2.ANA，抗 ENA 抗体。 3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。 五、治疗原则 1.非甾体抗炎药治疗。 2.改变病情抗风湿药治疗。 3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。 试题编号：20 4分 5分 1分 2分 2分 1分 1分 2分 1分 病历摘要 男性，57 岁。发现血压增高 10 年。劳累后胸闷 1 年，加重 2 天。 患者 10 年前因发作性头晕就诊当地医院，查体测血压 170/100mmHg，五侧面水肿，无 多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗。血压波动在 140~170/76~200mmHg，能胜任日常工作。1 年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解，2 天来胸闷加重。吸烟 30 年，20 支/日，偶饮少量红酒。其母亲及大姐患高血压。 查体：T 36.4℃，P 96 次/分，R 18 次/分，BP 160/90mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未 触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动 点位于第 6 肋间左锁骨中线 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 心电图检查：窦性心律，RV5 3.0mV，RV5+SV1=4.5mV，伴有 ST-T 改变。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 高血压 2 级 高危（仅答“高血压”得 1.5 分） 心脏扩大 新功能Ⅱ级（NYHA 分级） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.中年男性，慢性病程，急性加重。 2.血压增高 10 年，服用降压药物治疗，血压为达标。 3.高血压分级：BP≥160/100mmHg，为 2 级。 4.危险分层：男性年龄55 岁，有高血压家族史，长期吸烟。 5.心脏扩大：心界向左下扩大。心电图提示左心室肥厚劳损。 6.心功能Ⅱ级，劳累性胸闷，休息后能缓解。 三、鉴别诊断 1.冠心病 2.脑血管病 3.继发性高血压 四、进一步检查 1.BNP、血脂、血电解质，肝、肾功能。 5分 2分 3分 1分 1分 1分 5分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 1分 1分 总分 22 分 4分 2.5 分 0.5 分 1分 21 第二部分 病例分析评分标准 2.头颅 CT。 3.胸部 X 线.超声心动图，颈动脉超声。 5.尿常规、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇。 6.肾及肾上腺 B 超。 五、治疗原则 1.减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。 2.长期降压治疗。 3.酌情利尿、扩血管、强心治疗。 试题编号：21 5分 0.5 分 0.5 分 1分 0.5 分 0.5 分 1分 2分 2分 病历摘要 男性，52 岁。突发胸痛 2 小时。 患者 2 小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗，气短，持续 不缓解，急诊送来医院。否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟 30 年，20 支/日。否 认高血压及心脏病家族史。 查体：T 36.6℃，P 90 次/分，BP 130/76mmHg，神志清楚，口唇无发绀，双肺未闻及 干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平 软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，V3~V5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.5mV。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得 2 分） 心功能Ⅰ级（Killip 分级） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.中年男性，急性发病，有吸烟史。 2.劳累时发作持续胸痛，向左前臂放射伴大汗、气短。 3.查体：心音低钝。 4.心电图示 V3~V5 导联 ST 段弓背向上抬高。 三、鉴别诊断 1.不稳定型心绞痛 2.急性肺栓塞 3.自发性气胸 四、进一步检查 1.检测心肌坏死标记物，心电图变化。 2.血电解质、肝、肾功能，血糖，血脂。 3.血气分析，D-二聚体。 4.超声心动图。 5.胸部 X 线 分 2分 0.5 分 1分 3分 1分 1分 1分 5分 2分 1分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 第二部分 病例分析评分标准 6.冠状动脉造影。 五、治疗原则 1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟。 2.解除疼痛治疗。 3.抗血小板聚集、抗凝治疗。 4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗） 。 5.冠心病二级预防。 试题编号：22 5分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 1分 2分 1分 病历摘要 女性，66 岁。发作性胸痛 10 年，加重 1 周。 患者 10 年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头 痛、恶心、呕吐，休息 5~6 分钟后自行缓解，此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电 图大致正常。近 1 周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作 2~3 次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往高血压病史 20 年，最高 血压 160/100mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史。无烟酒嗜好，其母亲患高血压。 查体：T 36.8℃，P 70 次/分，R 18 次/分，BP 156/96mmHg，神志清楚。口唇无发绀， 颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 70 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段压低 0.1~0.2mV。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1.冠心病 不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得 2 分） 2.高血压 2 级 很高危（仅答“高血压”得 0.5 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 5分 据，扣 1 分） 1.冠心病 不稳定性心绞痛 （1）老年女性，有高血压家族史。 （2）劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗，休息后可自行 缓解。 （3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。 （ 4 ） 心 电 图 提 示 下 壁 心 肌 缺 血 （ Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF 导 联 ST 段 压 低 0.1mV~0.2mV） 。 2.高血压 2 级 很高危 （1）最高 BP 160/100mmHg。 （2）有高血压家族史，年龄65 岁，合并心绞痛。 三、鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.稳定型心绞痛 3分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 2分 1分 0.5 分 总分 22 分 5分 1分 3分 1分 23 第二部分 病例分析评分标准 3.主动脉夹层 四、进一步检查 1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。 2.超声心动图。 3.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。 4.冠状动脉造影。 5.主动脉 CTA。 五、治疗原则 1.低钠盐、低脂饮食。 2.缓解疼痛。 3.抗血小板聚集及抗凝治疗。 4.控制血压、冠心病二级预防。 5.必要时行冠状动脉介入治疗。 试题编号：23 4分 5分 1分 2分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 1分 0.5 分 病历摘要 男性，59 岁。反复头晕、头痛 4 年，加重 2 天。 患者于 4 年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压 140~160/90~110mmHg，无视视物旋 转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压” ，给予口服“降压药” 治疗（具体不详） ，血压控制在 130~140/80~90mmHg，能胜任日常工作。近 2 天因加班劳累， 夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊。吸烟 15 年，10~20 支/日，无饮酒。母亲患有高 血压。 查体：T 36.9℃，P 88 次/分，BP 210/120mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。 口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无 压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 高血压 3 级 很高危（仅答“高血压”得 2 分） 高血压 亚急症 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.慢性病程，急性加重。 2.有高血压史。 3.高血压分级：最高血压在 210/120mmHg。 4.危险分层：男性年龄55 岁，有高血压家族史、长期吸烟。 5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压 在 210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。 三、鉴别诊断 1.高血压急诊 2.继发性高血压 3分 1分 1分 5分 0.5 分 1分 1分 1分 1.5 分 总分 22 分 4分 3分 1分 24 第二部分 病例分析评分标准 3.脑血管病 四、进一步检查 1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。 2.头颅 CT。 3.胸部 X 线.超声心动图，颈动脉超声检查。 5.尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。 6.肾及肾上腺 B 超。 五、治疗原则 1.非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。 2.高血压急症治疗： （1）可选用快速起效的口服降压药。 （2）应在 24~48 小时内降低血压。 3.降压药物治疗：达到血压控制目标，长期维持降压治疗。 试题编号：24 5分 5分 1分 0.5 分 1分 1分 1分 1分 0.5 分 1分 1.5 分 1分 1.5 分 病历摘要 女性，43 岁。间断发作心悸 5 年，加重 4 小时。 患者 5 年前受凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音” ，心电图检查未见异常。 3 年来间断劳累时感心悸，无胸闷，无逐渐出现乏力，易疲劳。2 个月来心悸发作加重，每 次持续 2 分钟~20 分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动，3 天前再次受凉，咳少量 白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转，4 小时前在清扫自家院落时心悸再次发作， 且伴胸闷、气短。多次服用“丹参滴丸” ，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差， 饮食、大小便正常，体重无明显变化，既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒，否认 传染病接触史。无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常。 查体：T 36.5℃，P 96 次/分，BP 114/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀， 甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未 触及震颤，心界不大，心率 140 次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部 可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2A2，腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾） ，双下肢 无水肿。 9 9 实验室检查：血常规：Hb 124g/L，WBC 9.6×10 /L，N 0.68，Plt 142×10 /L。血生化： + + K 3.8mmol/L，Na 140mmol/L，Cr 86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNP 804pg/ml，cTnI 0.015ng/ml。 25 第二部分 病例分析评分标准 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 风湿性心脏瓣膜病（仅答“心脏瓣膜病”得 0.5 分） 二尖瓣狭窄 心房颤动 心功能Ⅱ级（NYHA 分级） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.中年女性，慢性起病、急性加重。 2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。 3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2 亢进。 4.脉短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。 5.心电图提示房颤。 6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。 三、鉴别诊断 1.肺栓塞 2.肺炎 3.甲状腺功能亢进症 四、进一步检查 1.超声心动图检查。 2.胸部 X 线片及肺部增强 CT 检查。 3.心电图及动态心电图。 4.血沉、抗“O” 、血气分析及 D-二聚体。 5.经食道超声心动图。 五、治疗原则 1.休息、吸氧，避免过劳。心电监护，限制钠盐摄入。 2.预防血栓栓塞。 3.药物复律/控制心室率。 4.手术治疗。 试题编号：25 病历摘要 男性，26 岁。发热、胸闷 3 周，加重 1 周。 患者 3 周前受凉后出现发热，最高体温 39.5℃，轻咳，无痰，间断伴有前胸钝痛，当 地诊所曾间断给予输液抗感染治疗，但胸闷逐渐加重，上午体温 37℃，午后体温 38℃左右。 1 周前出现持续性胸闷，明显乏力，前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起，1 天前到当 地医院行超声心动图检查提示中量心包积液， 经超声心动图定位下进行诊断性心包穿刺， 抽 出淡黄色液体 100ml，为进一步诊治入院。发病以来睡眠差，体重无下降，大、小便正常。 既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好。无遗传家族病史。 查体：T 37.5℃，P 98 次/分，R 22 次/分，BP 130/80mmHg，神志清，平卧位，浅表淋 巴结未触及肿大，可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 26 总分 22 分 3分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 5分 0.5 分 0.5 分 1分 1分 1分 1分 3分 1分 1分 1分 5分 2分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 6分 1分 2分 2分 1分 第二部分 病例分析评分标准 心界向两侧扩大，心率 98 次/分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软、 无压痛，肝肋下 1.5cm，质软，无压痛，脾未及。双下肢无水肿，无奇脉。 实验室检查：心包积液常规：黏蛋白定性（Ricalta）试验（+） ，不凝固，有核细胞计 6 数 2400×10 /L，ADA 60U/L，LDH 250U/L。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 急性渗出性心包炎 心包积液（结核性可能性大） （仅答“心包积液”得 1 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.青年男性，急性病程。 2.发热，胸闷 3 周，加重 1 周。 3.查体：半卧位，颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。 4.超声心动图检查示中量心包积液。 5.心包积液为渗出液，ADA 增高，LDH 增高。 三、鉴别诊断 1.病毒性心肌炎 2.心力衰竭 3.甲状腺功能减退症 四、进一步检查 1.胸部 X 线.血常规，肝、肾功能，血沉，抗结核抗体，PPD 试验。 3.病毒学检查。 4.心电图。 5.心肌坏死标记物，BNP 检查。 6.甲状腺功能（血清 TSH、TT4、TPOAb、TgAb） 。 五、治疗原则 1.休息，对症治疗。 2.心包穿刺，缓解压迫症状。 3.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则抗结核治疗。 （仅答“抗 结核治疗”得 0.5 分） 试题编号：26 病历摘要 男性，65 岁。胸骨后不适、吞咽哽噎感半年，加重 1 个月。 患者半年前无明显诱因出现胸骨后不适、 吞咽干硬食物时有轻度哽噎停滞感， 偶有反酸， 胸骨后刺痛， 自服“达喜” 后症状可缓解， 近 1 个月上述症状逐渐加重，上述药物治疗无效， 来院就诊。发病以来睡眠可，小便正常，偶有“黑色”大便，体重下降 4kg。既往体健，否 认传染病接触史。平时喜食滚烫食物，无遗传病家族史。 查体：T 36.3℃，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 132/74mmHg，神志清楚，睑结膜苍白， 巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 80 次/分， 3分 0.5 分 1.5 分 1分 5分 0.5 分 1.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 3分 1分 1分 1分 8分 1分 1分 3分 1分 2分 总分 22 分 3分 1.5 分 1.5 分 27 第二部分 病例分析评分标准 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性 浊音（-） 。双下肢无水肿。 12 9 实验室检查：血常规：Hb 96g/L，RBC 3.3×10 /L，WBC 5.9×10 /L，N 0.63，Plt 205 9 ×10 /L，肝肾功能正常。粪常规：镜检（-） ，隐血（+） 。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 食管癌（答“食管贲门癌”亦得 3 分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.老年男性，慢性病程，喜食滚烫食物。 2.胸骨后不适，进行性吞咽困难伴体重下降。 3.贫血，粪隐血（+） 。 三、鉴别诊断 1.贲门失弛缓症 2.胃食管反流病 3.食管良性肿瘤 4.其他原因引起的食管良性狭窄 四、进一步检查 1.胃镜+活组织病理学检查。 2.食管 X 线.肿瘤标志物。 五、治疗原则 1.手术治疗。 2.放射治疗。 3.化疗。 4.内镜介入治疗。 5.对症、支持治疗。 试题编号：27 病历摘要 男性，55 岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。 患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适， 进餐后明显， 伴乏力， 偶右上腹隐痛、 反酸， 自服“奥美拉唑”后症状稍缓解，近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味， 呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠治疗较差，近期尿量减少，有排便，量少。体重下降 14 5kg。2 年前体检查 C 呼气试验阳性，无烟酒嗜好。 查体：T 36.3℃，P 100 次/分，R 18 次/分，BP 102/64mmHg，神志清楚，体形消瘦， 睑结膜苍白，巩膜无黄染，左锁骨上可触及 2 枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定。双肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音。心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹 轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-） ，肠鸣音 4 次/分，不亢进，双 下肢无水肿。 5分 1.5 分 1分 1分 1分 0.5 分 6分 3分 1.5 分 1分 0.5 分 4分 1.5 分 1分 1分 0.5 嗯 4分 1分 2分 1分 总分 22 分 3分 3分 28 第二部分 病例分析评分标准 实验室检查：血常规：Hb 88g/L，RBC 3.5×10 /L，WBC 7.9×10 /L，N 0.63，Plt 255 9 ×10 /L，肝肾功能正常，粪常规，镜检（-） ，隐血（+） 。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分） 、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 胃癌 不全幽门梗阻 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.中年男性，慢性进行性病程。 2.有幽门螺杆菌感染史。 3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。 4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。 5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。 6.粪隐血（+） ，贫血。 三、鉴别诊断 1.消化性溃疡伴幽门梗阻 2.其他为肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤） 3.肠梗阻 四、进一步检查 1.胃镜+活组织病理学检查。 2.腹部及淋巴结 B 超或 CT 检查。 3.上消化道 X 线熙钡或泛影葡胺造影检查。 4.电解质，肿瘤标志物。 5.胸部 X 线.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。 五、治疗原则 1.手术治疗。 2.放化疗。 3.内镜治疗。 4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。 5.择期根除幽门螺杆菌治疗。 试题编号：28 病历摘要 男性，51 岁。上腹痛 3 天，加重伴黑便 1 天。 患者 3 天前因头痛口服“芬必得”后出现剑突下阵发隐痛，无放射，伴恶心，无反酸、 烧心、呕吐，无发热、腹泻，自服“颠茄片”效果欠佳。1 天来上述症状加重，并排柏油样 便 2 次。量共约 200g，伴轻度乏力，无头晕、心悸。发病以来食欲、睡眠差，小便正常， 近期体重无明显变化，既往体健，无烟酒嗜好，否认遗传病家族病史。 查体：T 36.2℃，P 90 次/分，R 18 次/分，BP 118/66hhHg。神志清楚，睑结膜苍白， 浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。 心率 90 次/分，律齐。 腹平软， 29 12 9 总分 22 分 3分 2分 1分 6分 0.5 分 0.5 分 1.5 分 1.5 分 1分 1分 3分 1分 1分 1分 6分 1.5 分 1.5 分 1分 1分 0.5 分 0.5 分 4分 1.5 分 1分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 第二部分 病例分析评分标准 剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。 12 实验室检查：血常规：Hb 101g/L，RBC 3.3×10 /L，MCV 89fl，MCHC 36%，WBC 7.2 9 9 ×10 /L，N 0.6。