2014年中医执医实践技能考试第二站_从业资格考试_资格考试/认证_教育专区。2014年中医执医实践技能考试第二站（10） 001：1、尺泽地机听宫 2、脉诊 3、鼻窦压痛检查 4、洗手 002：1简述大陵，头维，气海的定位。2简述并演示虚里按法。3演示脊柱压痛的检查，4演示心
2014年中医执医实践技能考试第二站（10） 001：1、尺泽地机听宫 2、脉诊 3、鼻窦压痛检查 4、洗手 002：1简述大陵，头维，气海的定位。2简述并演示虚里按法。3演示脊柱压痛的检查，4演示心肺复苏?电 除颤。 003：攒竹，天宗，听宫，位置揉法，液波震颤检查 004：列缺商阳后溪的位置。指鼻试验。颈椎无损伤开放气道。 005: 1.膈腧、血海、听宫的定位 2.诊脉的正确体位和姿势 3.浅感觉的检查方法 4.口对口呼吸的操作 006：水沟，迎香，次髎，位置觉和运动觉，腰部滚法，普通伤口换药 007：1承山 三阴交 中腕定位；2指摩法；3阑尾压痛点及反跳痛；4橡皮止血带止血法 008：1.秩边肩隅内关定位2.掌摩法 3.脊柱损伤搬 4.眼球运动检查。 009：下关，后溪，环跳，听觉语音，止血带压迫止血 010：1后溪、环跳、下关定位，2指摸法，3语音听觉，4屈肢止血 011：1太溪，膈腧，神门定位2穿手套 3，肩部推拿，拿法，滚法 012：提捏进针，一指禅推拿内关，创口换药，膑阵挛 013：1阴陵泉外关鱼际定位 2膻中一指禅推 3髌阵挛 4口对鼻人工呼吸 014：01听宫，天宗，曲池定位。02中极一指禅。03踝震颤。04心脏按压操作。 015：地仓和环跳，委中的主治，房颤的心电图表现 016：肺腧、外关、合谷定位；掌根揉法的操作；甲状腺的检查；屈曲肢体加压止血法 017：太冲、下关、神庭的定位，拇指揉法，气管的位置，电除颤。 018：中指揉法伤口换药攒竹听宫天宗定位液波震颤 019：外关、商阳、中极 2、掌推法操作 3、甲状腺前位触诊 4、无创伤开放气道 020：太溪，定喘，太阳的定位。肝脏触诊。口对口人工呼吸。拿法动作要领 021：太阳，太冲的定位，普通伤口换药，膝反射，中脘指揉法； 022：1中冲，内庭，印堂定位。2虚里按诊，3血压计，4橡皮管止血 023：通里，合谷肩井，屈曲加垫止血，脉诊 024：1、肺俞、商阳、行间穴定位2、叙述并演示舌诊的操作 3、叙述并演示甲状腺（后位）触诊 4、肥皂 水洗手法 025：太冲，中脘。浮滨试验。肱二头肌。电除颤 026：1張弛進針法，2五指拿法，3肺底移動度，4直流電除顫 027：毫针进针角度拇指按法心脏左界叩诊伤口换药 028： 029： ： （可能是29）毫针捻转法。肘按法。肝脏浊音区的叩诊。胸外按压。 030：温和灸，肘按环跳，脾肿大的测量，手术区域消毒 031：定喘、照海、犊鼻定位；紧急手术的洗手；脾脏的触诊；一指禅推法推曲池 032：提插补泻法操作和演示，踝反射，肝浊音界扣诊，普通伤口换药。 033：肩井合谷通里的位置，脉诊，曲屈部位止血，右肺下界扣诊 033 1 翳风，孔最，外关的定位，2关元的一指禅推法，3,脱隔离衣 4，眼的瞳孔对光放射 034：行针辅助刮法，气海穴一指禅推法，肺部触觉语颤，无创性开放气道 035：1，演示摇法，2中指揉中脘，3口对口人工呼吸，4腹壁静脉曲张血流方向的检查。 036：地机、命门、涌泉定位，颈部滚法，墨菲氏征，伤口换药 037：三阴交，外关，水沟定位。移动性浊音的叩诊，印堂一指禅推法，止血带止血法 038曲池，攒竹，中脘定位。肩颈部拿法。脊椎损伤的搬运。 039：阳陵泉支沟中极 振水音 中指揉中脘 肥皂水洗手 040：天枢，外关，神门，浮髌试验，紧急刷手 041： 委中，神门，大椎（不确定） 042：1行针辅助弹法2虚里的按诊3肱三头肌反射4脱隔离衣 043： 梁丘，外关，百会的定位，诊察小儿指纹，墨菲征，口对鼻呼吸 044：1穴位定位：大肠腧 听宫 公孙2舌诊叙述并演示 3触诊肺呼吸运动 4胸外心脏按压 045：行针手法，震法，肺部听诊手术区消毒 诊断患者体位 046：1隔盐灸2肩部滚法3心脏触诊4紧急情况洗手（一定要说胡乱洗手后先带一个手套再带另一个手套，考 点就是两个手套，监考老师说的） 047：内关，大肠俞，血海一指禅推法心脏听诊区带无菌手套 048：针灸捻转泻法，膻中一指禅，反弹痛，脱隔离衣 049：1针灸提插手法2中级一指禅推法，3肝经脉反流征，4开放气道 050：人工呼吸；大鱼际揉法；提插补法；腹壁反射； 051：毫针的提插泻法，掌根揉法，膝反射，普通伤口的换药 052：针灸辅助弹法、肱三头肌反射、按虚里、脱隔离衣。 053：踝反射，脊柱骨折的搬运，瘢痕灸，中指揉法。 054：回旋灸；掌推法；心脏听诊区；肥皂水刷手法 055：踝反射，脊柱骨折的搬运，瘢痕灸，中指揉法。 056：膻中，肾俞，犊鼻定位，一指禅推印堂。布鲁斯基证，电除颤 057：中极外观地机肩井拿法创面换药凯尔尼证检查 058：1小儿指纹检测，2肺上界的扣诊，3液波震颤，4戴干手套委中，地机的主治 059 关元，丰隆，命门定位，神门指揉操作， 060：1，演示雀啄灸，2.演示中指揉中脘，3.演示脊柱弯曲的检查，4，演示手术消毒的全过程 2014 中医执业医师实践技能操作 第二站真题 答案 （不包括穴位 推拿部分） 综合 baidu 和 DXY 、iiyi 等论坛资料 ，感谢无私奉献的所有考生、同学。 2014-07-02 15:00 1各鼻窦区压痛检查法如下： 1、上颌窦：医师双手固定于病人的两耳后，将拇指分别置左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较 两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。 2、额窦一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头 部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无也可用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力 向后向上按压。询问有无压痛，两侧有无差异，也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。 3、筛窦双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 4、蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。 1紧急手术简易洗手法仅限于来不及按常规洗手的情况下使用， 。 （l）用肥皂水洗手并擦干后，用皮维碘（或碘伏）涂抹双手及前臂至时上约10cm，稍干后再用皮维碘 涂抹至肘上约6cm 处。 （2）皮肤稍干后，穿无菌手术衣及戴无菌手套。 （3）手术完毕后需接做另一台手术时，若手套未破，可不必重新刷手，只需浸泡酒精或新洁而灭5分钟， 应采用下列无菌更衣方法：先脱手术衣、后脱手套，注意勿使手套外面接触手及手臂皮肤，若前一次为污 染手术，则应重新洗手。 1 脉诊中医选指布指方法 医生用左手(食、中、无名指)诊病人右手，用右手(食、中、无名指)诊病人左手。 先用中指按于病人腕后高骨（桡骨茎突）内侧为关部，关前一指为寸部，关后一寸为尺部，根据病人身体 高低适当调整指距 2 简述并演示虚里按法 虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心 尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。虚里为诸脉之所宗。虚里按之应手，动 而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息4～5至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。 虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者， 多为心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候 2 脊柱压痛与叩击痛检查过程： 嘱病人取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位 有压痛，则以第7颈椎棘突为骨性标志，计数病变椎体位置。 2心肺复苏 电除颤 P276 3 指揉法 3液波震颤的检查方法 腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动。检查时患者平卧，医师以手掌 面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲；用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊） ，如有大量液体 存在，则贴于腹壁的手常有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另 一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。此法检查腹水，需有3000~4000ml 以上液量才能查出， 不如移动性浊音敏感。 4 颈椎无损伤开放气道。压额抬頜法 以左手立掌小鱼际压额，右手拇食指呈“C”形抬起下颌（亦即“CK” 手法） ，开放气道。首先使患者仰卧于坚固的平地或平板上，使头颈部与躯干保持在同一轴线上。假牙松动 时要取下，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。如无颈部创伤，再将手置于患者前额部，使头 后仰，另一手示、中指放在下颏骨处，向上抬颏，使下颏角、耳垂与平地垂直（仰头抬颏法） 。 4 舌诊 望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动 态等；察舌 苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。 4指鼻试验： 嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。 指鼻实验阳性：可能为脊髓楔束受损。 异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显， 睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与 睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。 需要检查的人群：有走路不稳症状的患者。 5诊脉的体位 诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直， 手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，以便诊察 脉象。如果侧卧、上臂扭转，均可能导致脉管受压，脉气不能畅通； 手臂过高或过低，都可以影响气血的 运行，使脉象失线）触觉：令受检者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触其皮肤。动作要轻，刺激不应过频。询问受检者有 无轻痒的感觉。 （2）痛觉：令受检者闭目，分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者 立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、感觉过敏）及部位。 （3）温度觉：用盛有热水（40℃～45℃）及冷水（5℃～10℃）的试管，在受检者闭目的情况下冷热交替 接触其皮肤，让受检者回答“冷”或“热” 。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触 时间以2～3 秒为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。 5口对口人工呼吸：人工呼吸的首选方法。 方法：抢救者用保持病人头后仰手的拇、示指捏住病人鼻孔，吸一口气，屏气，双唇包住病人口部（不留 空隙） ，用力吹气，吹气毕，松开口鼻。 有效指标：病人胸部起伏，且呼气时昕到或感到有气体逸出医` 注意：首次吹气以连吹两口为宜；防止吹气时气体从口鼻逸出；频率成人为14～16次／分；每次吹气量约 为800ml。 6(1)位置觉（position sense） 【刺激】令患者闭目，检查者将其肢体移动并停止在某种位置上。 【反应】患者说出肢体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相同的位置。 (2)运动觉（movement sense，kinesthesia） 【刺激】检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或 向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。 。 【反应】患者回答肢体活动的方向（ “向上”或“向下” ） ，或用对侧肢体进行模仿。患者在检查者加大关节 的被动活动范围后才可辨别肢体位置的变化时，提示存在本体感觉障碍 。 异常结果：运动觉障碍说明传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损 6腰部滚法 P64 6换药步骤 ⑴外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行， 以减少疼痛。接角无菌敷料的镊子与接角伤口的镊子要分开。 ⑵左手持另一把无菌镊子将药碗内的洒精棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。 清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使洒精流入创口引起疼痛和损伤组织。化脓创口，由外向创缘擦试。 ⑶交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球， 轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。 ⑷去除过度生长的肉芽组织、**组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉 球清除沾染皮肤上的分泌物。最后用消毒敷料履盖创面。 7指摩法 P65 7麦氏点压痛和反跳痛方法 McBurney 点，阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线 交点为标志.病人平卧硬板床上,双下肢屈曲,双上肢平放躯体两侧,嘱病人放松腹部.先作腹部全面检查,最 后确定麦氏点附近最明显的压痛点部位,并检查该点有无反 跳痛.(病人病程较短,有时可能无反跳痛).再 让病人左侧卧位,用上述同样方法检查该部位是否同样存在压痛和反跳痛,如左侧卧位后局部仍有固定压痛, 则急 性阑尾炎的诊断成立. 压痛与反跳痛 正常腹部无压痛和反跳痛。当腹部脏器有炎症等病变时，可有相应部位的压痛。触诊时由浅入深进行 按压，即可发生疼痛，称为压痛。在检查压痛时，如突然移去手指，病人腹痛加剧，称为反跳痛。反跳痛 的出现，提示炎症已波及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹壁紧张，同时伴有压痛和 反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征。 7止血带使用方法和注意事项： （1） 、止血带绕扎部位：扎止血带的标准部位置在上肢为上臂上 1/3， 下肢为股中、下 1/3 交界处。目前有人主 张把止血带扎紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大 限度地保 存肢体。上臂中、下 1/3 部扎止血带容易损 伤桡神经，应视为禁区。 （2） 、上止血带松紧要合适：压 力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能 摸到脉搏为度。过松时常 见压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢 需维 持 在 40kpa(300mmHg) ， 下 肢 以 66.7kpa(500mmHg)为宜。 （3） 、持续时间：原则上应尽量缩短上止血带的 时间，通用 可允许 1 小时左右，最长不宜超过 3 小时。 （4） 、止血带的解除：要在输液、输血和准 备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过 久，组织已发生广泛坏死时，在截肢 前不宜放松止血带。 （5） 、止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾，毛 巾，衣服均可。 （6） 、要求有明显的标志：说明上止血带的时间和部位。 8脊柱损伤的搬运方法 只要怀疑有脊柱损伤就应按脊柱损伤情况处理，将脊柱不稳定的患者仰卧固定在一 块坚硬长背板上并将他放置在中心直线位置，即头部、颈部、躯干、骨盆应以中心直线位置逐一固定，保 持脊柱伸直位，严禁弯屈或扭转。AA 原位固定伤员，伤员应被固定在硬木板担架上搬运，绝不可用帆布软 担架抬运伤员。两人或三人用手分别托住伤员的头、肩、臀和下肢，动作一致地将伤员托起，平放在硬板 或门板担架上。绝不可一人抱头、一人抱脚的不一致搬动。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部， 并沿纵轴向上略加牵引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。脊柱骨折伤员搬运： 骨折的脊椎骨容易损伤脊髓，不能活动和负重。病人有胸、腰椎骨折时，应使病人取俯卧位，胸部稍微垫 高。 8眼球运动检查方法 检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖） ，于受检查者眼前30～40cm，告知被检查者头不要转动，眼球随 目标物方向移动，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行 9听觉语音的检查方法及临床意义 当被检查者按平时说话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即听觉 语音。听觉语音的发生机制及临床意义与触觉语颤相同，但更敏感。 听觉语音减弱见于过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。 听觉语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。 听觉语音增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音，见于肺组织实变，此时常伴有触觉语颤增强、病理 性支气管呼吸音等肺实变的体征，但以支气管语音出现最早。 14中极一指禅 P64 14踝阵挛病理反射。检查时嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，一手持病人小腿，另手持住病人足的远端， 用力使踝关节背屈，则踝关节呈节律性伸屈运动。一般见于锥体束损伤。也可见于中枢神经系兴奋性亢进 和神经官能症。营养性巨幼细胞贫血 VitB12 缺乏的重症病例中，可出现踝阵挛。 15房颤的心电图表现包括：①P 波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为 f 波；频率约350～600次/分； ②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿 茶酚胺类等） 、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长 房室结不应期，减慢心室率； ③QRS 波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS 波群增宽变形。 15颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18分） (1)颈部淋巴结检查 ① 告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉， 有利触诊。② 检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 ③ 检查顺序正确：一 般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 (2)腋窝淋巴结检查 ① 告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查 者手腕，将其前臂稍外展。 ② 检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检 查腋窝5组淋巴结。按方位来说顺序是：顶》前》内》后》外按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴 结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群 16 甲状腺检查方法 （一）视诊观察甲状腺的大小和对称性，正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时 嘱咐被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放于 枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。 （二）触诊（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇 指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽， 可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。 （2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧 甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁 乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后 面触诊：类似前面触诊。一手食指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁 乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查 另一侧甲状腺。 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为 Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 16屈肢加垫止血法 四肢膝、肘以下部位出血时，如没有骨折和关节损伤，可掌动脉弓压迫部位股动脉压迫部位将一个厚棉垫、 泡沫塑料垫或绷带卷塞在肘窝或肘窝部，屈曲腿和臂，再用三角巾、宽布条、手帕或绷带等紧紧缚住。 17气管检查： 正常人气管位于颈前正中部。 检查时让病人取舒适坐位或仰卧位， 使颈部处于自然直立状态， 医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中问， 或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的 偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧， 而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将 气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为 Oliver 征。 20 拿法 P66 20 肝脏触诊 两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行触诊。医师位于病人右侧，用左手托住病人 右后腰，大拇指固定于右肋下缘；右手掌平放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以食指与 中指指端或食指桡侧缘对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘 移动。让病人作慢而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与呼吸运动密切配合；吸气时，右手在继续施压中随 腹壁抬高，并向季肋缘方向触探，同时左手一面向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸限制 其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁 松弛并下降，右手及时向深部加压，如肝脏肿大，则往往可触到肝下缘自手下滑过。腹壁软薄或肝缘较表 浅易触时，可只用右手触诊而无需左手配合。 21 膝反射：反射中枢在腰髓第2～4节。①检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关 节屈曲呈120°左右； 或被检查者坐位， 一侧下肢膝关节呈90°屈曲， 另一侧下肢架于其上， 小腿自然悬垂。 检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。②正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。 21中脘指揉法 先按半分钟 再按揉 注意：相同题目不再重复 24 舌诊 24肥皂刷手法：先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸肥皂水，顺序交替 刷洗双手及手臂，范围从手指尖至肘上 l0cm 处，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。每次洗刷3 分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲净手臂上的肥皂水。如此反复刷洗3遍，共约 l0分 钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干，然后将双手、前臂至肘上6cm 处浸泡于70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液 中5分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂，最后屈肘将手举于胸前（以双手勿低于肘、 勿高于肩为度） ，晾干。洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。 25肱二头肌反射 ① 检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱 上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。 （4分）②考生说出此反射中枢 区域：反射中枢为颈髓5—6节。 （2分） 25肺部定界叩诊： 1.肺下界 平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线肋骨。左肺下界除在 左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音区）外，其余与右侧大致相同。 矮胖体型或妊娠时，肺下界可上移1肋；消瘦体型者，肺下界可下移1肋。卧位时肺下界可比直立时升高1 肋。病理情况下，肺下界下移见于肺气肿；肺下界上移见于肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚 粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹。 2.肺下界移动度 正常人，两侧肺下界移动度为6～8cm，若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，则肺下界移动度减 小，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。 25浮髌试验 患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手 食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。浮髌 试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过50ml 时，浮髌 试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阳性。 027 毫针进针角度：直刺（90°） 、平刺（15°） 、斜刺（45°） 27心脏叩诊 (1)叩诊手法、姿势正确（2分） ；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被 检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外） ，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 (2)心脏叩诊顺序正确（4分） ；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm 处 开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 （2分）②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内， 逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 （2分） (3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分） 。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸 骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界 标记点画成连线。正常人心相对浊音界： 右界（cm） 肋 间 左界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左锁骨中线cm）评分办法：①方法和结果正确正确（10分） 。②方法和结果基本正确（6 分） 。③方法和结果错误（0分） 。 (4) 心脏叩诊问题（3个，由考官任选2个） （2分） ①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分） 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 ②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分） 二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄 ③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分） 主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病 029 肝脏浊音区叩诊：叩诊确定肝上界时，一般都是沿有锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩 诊腹部，清音转为浊音即为肝上界，又称肝相对浊音界。再向下叩诊1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝 脏不再被肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界，亦为肺下界。 30脾脏肿大的测量与记录法 第 I 线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示(下同)。脾脏轻中度 肿大时只作第 I 线测量。 第 II 线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第 I 线。 第 III 线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾石缘至正中线的最大距 离以“十”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。 脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm 为轻度肿大；超过2cm ，在脐水平线以上,为中度肿大； 超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。此时应加测第 II 线）检查消毒区皮肤清洁情况。 （2）手臂消毒后（不戴手套） ，用无菌海绵钳夹持纱球。 （1个纱球蘸3%碘酊，两个纱球蘸70%酒精） 。 （3）先用3%碘酊纱球涂擦手术区皮肤******搜集整理，待干后，再用70%酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。 每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。 因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干 燥对细菌产生杀灭能力后，应再用70%酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生 游离碘的强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥 后再脱碘。 欧美和日本国手术区皮肤消毒，已经很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5%PVP—碘进行手术区皮肤消毒。 因为该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此剂消毒时只按上法涂擦两次，不用 脱碘即可。 31脾脏触诊：1)脾脏触诊（10分） ；①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧， 左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓 大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分） 。如脾脏中度以上肿大时， 亦可以右手单手触诊。②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直， 左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分） 。 32 踝反射：P263 33糖尿病酮症酸中毒诊断： 1．尿糖、尿酮体强阳性，可同时有蛋白尿、管型尿。有严重肾损害者尿糖、 尿酮体可为弱阳性，甚至因肾糖阈提高而为阴性。 2．血糖明显升高，＞16.7mmol／L，一般为16.7～27.5mmol／L，重症＞27.5mmol／L 时可伴高渗性昏 迷。 3．血酮体升高，一般＞5mmol／L。血酮体显著增高＞8.6mmol／L 有确诊价值，而血酮体正常范围在 0.86mmol／L 以下。 4． 血酸度： 酸中毒代偿期 pH 在正常范围内； 失代偿期常低于7.35。 血 CO2CP 低于正常值， 但＞15.72mmol ／L 者为轻度酸中毒，在8.98mmol／L 以下者为重度，介于两者之间为中度。 33眼对光反射：P237 34触觉语颤：P243，书上没有操作，看视频吧 35腹壁静脉曲张血流方向：P255 36墨菲氏征 Murphy 氏征 [别名] ①胆囊触痛征; ②胆囊点。 [简释] 检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处 (胆囊点)。首先以拇 指用中度压力压迫腹壁， 然后嘱患者行深呼吸. 深吸气时， 发炎的胆囊触 及正在加压的大拇指， 引起疼痛， 患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称 Murphy 氏征阳性，见于急性胆囊炎。 37 移动性浊音（shifting dullness）为确诊腹腔有无积液的重要检查方法。叩诊机制为当腹腔积液病人 取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈 浊音。病人取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。 由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音， 然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊， （腹腔游离液体大于1000ml 有意义） 39振水音：P259 42肱三头肌反射 上肢深反射的一种，系肱三头肌受到突然牵引所发生的急速收缩反应。其反射弧的反射中 心在颈6～7节，由桡神经传导。检查分法为：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩 击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。 42穿脱隔离衣的操作流程：P268 1、穿隔离衣法： （1）先戴好口罩，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可） 。 （2）手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领的两端向外，向领中央折齐，右手食、中 和无名指分别插入领的各折叠处，拇、小指在外持住衣领对齐户缝，露出袖笼。 （3）左手伸入袖内，右手持衣领向上拉，使左手露出来。 （4）换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上。注意勿触及面部。 （5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好；再扣好袖扣（此时手已被污染） 。 （6）将隔离衣一边（约在腰下5厘米处）腋中线拉住，然后渐向前拉，直到看到边缘，同法捏住另一 侧边缘（注意手勿触及衣的内面） ，双手在后面将边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至 背后压住折叠处，将腰带地背后交叉，回到前面打一活结，注意勿使折处松散。 （7）如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上，穿好隔离衣，即可进行工作。 2、脱隔离衣法： （1）解开腰带，在前面打一活结。 （2）解开两袖口及肩扣子，在肘部将部分袖子塞入工作服下，使两手露出来，便于刷洗消毒。 （3）刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝等顺序蘸肥皂水或消毒液刷洗，每只手刷半分钟 后用流水冲净，再重复刷洗一次（共2分钟） 。若为消毒液则每手各刷一分钟后清水冲净，擦干。 （4）解开领扣，右手伸入左侧衣袖里拉下衣袖过手，用遮盖的左手握住右手隔离衣袖外面将袖拉下， 两手在袖内解开腰带，比手轮换握住袖子，渐渐自袖管中退出，再用右手撑住工作衣肩缝撤出左手，随即 用左手握住领子的外面再脱出右手。 （5）两手握住领子，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外，挂在污染区的隔离 衣，污染面在外） ，挂在衣钩上。 脱不再穿的隔离衣方法同前，脱下后将隔离衣的清洁面向外翻，卷好投入污衣袋中。 44触诊肺呼吸运动 触诊检查呼吸动度，以证实视诊所见。检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两 手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔 距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称。正常时两侧动度对称，若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健 侧呼吸动度正常或由于代偿作用而增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可 引起患侧呼吸动度减弱。双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。 44⑴按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线cm 处。 ⑵按压方法：①抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交 叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、 臂部肌肉力量垂直向下按压。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压 至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部 按压部位，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。④按压为频率至少100次/分，按压与放松时间比例以1： 1为恰当。与呼吸的比例同上述。⑤按压深度成人至少5cm，5～13岁者3cm，婴、幼儿2cm。 ⑶按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动；收缩压8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等 色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与 对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 ⑷在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一 般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。按压与人工呼吸的比例按照单人复苏方式应为30:2。 46心脏触诊 内容有心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。检查者用右手全手掌置于心前区，注意心 尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围，是否弥散，有无抬 举性搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺 侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。触诊心包摩擦感时，在患者取坐位前倾呼气 末时较明显。注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大，因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度，以 致触不到震颤或心包摩擦感。应适当地调整按压的力量，以求得到最佳的效果。 47肺部听诊 肺尖开始,自上而下分别检查前胸,侧胸和背部.听前胸应沿锁骨中线和腋前线,侧胸部沿腋中线和腋后线,听 诊背部沿肩胛线.自上而下逐一肋间进行,而且上下左右对称的部位进行对比. 47听诊心脏 1.二尖瓣听诊区正常情况下位于心尖部，左锁骨中线第五肋间处，心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区 2.主动脉瓣区：两个 胸骨右缘第二肋间为第一听诊区——主动脉瓣听诊区； 胸骨左缘第三、四肋间为主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣关闭不全） 3.肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间处 4.三尖瓣区 在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处 二尖瓣区开始——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣区 47戴无菌手套法 洗净擦干双手——核对手套袋（包）外注明的手套号码和灭菌日期——打开手套袋——擦滑石粉—— 一手掀起手套袋外层，另一手捏住手套翻折部（手套内面）——取出手套，对准五指戴上——同法掀起另 一袋口，已袋无菌手套的手指插入另一手套的翻边内（手套外面）——取出手套戴上——双手调整手套的 位置——将手套翻转处套在工作服衣袖外 脱手套法 用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下——已脱手套的手指插入另一手套内将其翻转脱下—— 浸泡手套——洗手 2、注意事项 严格区分无菌面和非无菌面，未戴手套的手不可触及手套外面，已戴手套的手不可触及手套内面或未 戴手套的手 发现手套破裂应立即更换 脱手套时不可用力强拉手套边缘或手指部分 48压痛及反跳痛（6分) 检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、 左腹下、麦氏点等)，观察压痛。 （3分)检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻， 使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。 50腹壁反射腹壁反射的检查方法： 被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用棉签迅速由外向内轻划上腹部（左右肋缘下） ，中腹部（左 右脐水平） ，下腹部（左右腹股沟上方）的皮肤．正常反应是受刺激部位的腹壁肌收缩。 腹壁反射的临床意义： 上部反射消失见于胸椎7－8节受损，中部反射消失见于胸椎9－10节病损，下部反射消失见于胸椎11－12 节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双侧反射消失见于昏迷，急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。 53瘢痕灸：隔盐灸 雀啄灸 P43 55霍夫曼征(Hoffmann)：检查时，检查者用左手轻握被检者腕部，以右手食指及中指轻夹病人中指末端指 节，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲。以拇指迅速向下弹刮被检者中指指甲，正常时无反应，如拇指 内收，其余手指也呈屈曲动作即为阳性反应。霍夫曼氏征阳性，属于一种神经病理反射。它代表上肢锥体 束症（损伤或病变） ，常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。如双侧霍夫曼氏征阳性，而无神经系统体 征则无定位意义。 56布鲁斯基证 P264 57凯尔尼征：P264 58小儿指纹 P12 即观察小儿食指掌面靠拇指一侧的浅表静脉，以第一节为风关，第二节为气关，第三节为 命关。色泽、浮沉及部位可反映疾病的性质、病史轻重及邪正盛衰情况。即浮沉分表里，红紫辨寒热，淡 滞定虚实，三关测轻重。指纹显于风关，表示病邪清浅；过风关至气管者，为邪已深入，病情较重；过气 关达命关者，为邪陷病深；若指纹透过风、气、命三关，一直延伸指端者，即所谓“透关射甲” ，提示病情 危重 59高血压治疗原则 1）综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗措施结合。 （2）非药物治疗：低盐饮食、戒烟、限酒、合理饮食和适当体育运动等，适用于各级高血压。 （3）应用 长效制剂：最好应用长效制剂，维持24h 血压谷峰比值应＞50%，避免血压一天内大幅度波动，尤其清晨血 压。 （4）个体化：选择最合适的药物和剂量。 （5）达标和停药：除高血压急症外，血压宜在1～2周内 逐渐下降达标为好，尤其是老年患者，避免短期内血压急剧下降。一般应长期治疗。 60脊柱弯曲：P260 正常人直立位时脊柱无侧弯。检查脊柱有无侧弯的方法是：检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从 上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯. ++++++扁桃体检查 （1）体位，操作方法正确（6分） 被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后 l/3交界处迅速下 压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。 （2）指出主要检 查项目（7分） 检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居 中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。 考官提问：扁桃体发炎时有何表现******搜集整理？（4分） 扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥 离。 扁桃体增大分几度，标准？（3分） 扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为 l 度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ 度。 ++肝颈静脉反流征：以手压迫肝脏，可见颈静脉怒张更明显，即为肝颈静脉返流征阳性-渗出性或缩窄性心包炎. ++口对鼻 人工呼吸：开放气道后，立即检查患者有无自主呼吸，可将耳朵贴近患者口鼻，感觉和细听有无 气流呼出的声音并观察胸部有无起伏，应除外叹息样无效呼吸。如患者自主呼吸已停止，则应迅速做人工 呼吸。 ++右肾触诊：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰 向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触 左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般 不易触及.
