病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录
经治医师或值
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。
书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。
（二）日常病程记录
对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实
书写内容：第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。
书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。
（三）上级医师查房记录
上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。
书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录
书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主
（四）穿刺操作记录
进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。
书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由
（五）交（接）班记录
患者经治医师发生变更时，由交
1、 交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
书写记录：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
2、 接班记录：由接
书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录应于接班后24小时内完成。
（六）转科记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。
2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。
书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（七）阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。
（八）术前小结
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
（九）术后记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。
（十）抢救记录和死亡情况记录
1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名和职称，记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。
2、 死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化
书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。记录应当在患者死亡后6小时完成。
（十一）出院记录和死亡记录
1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。
2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。
出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。
［病程记录的质量评价］
1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。
2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。
3、重要检验检查结果有记录和分析。
3、 重要治疗措施有依据和观察指标记录。
4、 三级医师查房记录的时间和内容符合要求。
5、 各
6、 临床用药合理。
8、病情变化记录及时。
