从ASCO上IDEA研究发布到现在，半年光阴不知不觉中已悄然过去。目前，Ⅲ期肠癌患者的不同时长的辅助治疗方案均在临床中有所应用。那么，具体到个案中，如何做出3月还是6月辅助治疗的决策呢？2017年12月15日，一篇发表在Oncology上的文章针对一个结肠癌术后患者的真实病例，进行了辅助治疗策略的抉择和循证医学讨论，以下是详细内容。患者36岁男性，既往体健。最初自觉偶发便血、右上腹钝痛。血有时与大便混合，更多时见于厕纸上。他个人认为自己是痔疮所致，未遵全科医生医嘱，接受肠镜检查。随后一段时间，他的疼痛和便血症状有所好转，但是10月以后症状突然加重。他出现腹胀症状，并且经常有大便未排空的感觉。遂接受肠镜检查，结果提示有两枚结肠息肉。一枚是良性腺瘤，但是另一枚为直径为1cm的中分化腺癌。胸腹盆腔CT未提示有转移征象，患者接受了腔镜下左半结肠部分切除术。术后病理提示病灶为结肠腺癌，浸润浆膜下层，淋巴结转移（2/26），分期为ⅢB期（pT3N1bM0）。免疫组化结果提示肿瘤为MSS。患者无结直肠，乳腺，卵巢癌家族史。其父82岁时因肺癌去世，但父亲吸烟史40年以上。患者已婚，育有1子。他的职业是律师，平时喜欢弹吉他。在手术恢复后，他来到肿瘤内科就诊。他知识渊博，并且查阅了自己疾病治疗策略相关的很多研究，对自己的诊断十分焦虑。结直肠癌是全球率第四的恶性肿瘤。虽然结直肠癌（在美国）的发病率日益下降，但是年轻患者（20-39岁）的发病率却在上升。鉴于年轻结直肠癌患者越来越多，对于既有效又低毒的方案的需求也在增多。像本例病例患者，他有更长时间、接受更强治疗方案治疗的需求，但是一般情况下，更长时间的辅助治疗却不能使他的获益时间进一步延长。该患者是一个罹患Ⅲ期结肠癌的36岁男性，接受了左半结肠部分切除术。据文献报道，ⅢB期结肠癌患者接受手术治疗后，5年OS可达69%。ⅡA期患者可达89%，ⅡB期为63%，ⅢA期为89%。这样参差的率数据告诉我们，结肠癌的分期不同，其特征可能也不尽相同——一些结肠肿瘤的基因测序分析已有了初步答案。我们曾经为高危患者的辅助治疗做出了很多努力。第一个可以让患者获益的为5-FU+左旋咪唑，术后持续1年的方案。后来，研究5-FU+亚叶酸钙的6月方案与原有12月方案相对比，得到了相似的疗效。随后，MOSAIC研究在5-FU和亚叶酸钙的基础上加入了奥沙利铂。该研究提示，FOLFOX 6月方案较5-FU+亚叶酸钙相比，明显提升了患者的3年无病期（DFS）（78.2% vs 72.9%, p=0.002）。亚组分析表明Ⅲ期肠癌患者的获益更大，确立了FOLFOX方案的地位。从此以后，其他含奥沙利铂方案的研究结果陆续公布，奠定了肠癌辅助化疗的基础。所以，由于奥沙利铂可以明显提高肠癌患者的期，单药5-FU或卡培他滨（答案A）可能不是患者的最佳选择。对于有全职工作或需要照顾孩子的年轻患者来说，尽量减少输液时间再重要不过了。这使得CAPOX方案相比于FOLFOX方案来说，对这个患者更具吸引力。既往的研究表明，6月mFOLFOLX6和6月CAPOX两个方案的获益无差别。但是，CAPOX方案奥沙利铂仅需130mg/㎡，3周一次，口服卡培他滨就可以了；mFOLFOX6方案却需要每两周输注一次，并且5-FU需要连续输注46小时。直到现在（美国的）大多数医生还会推荐FOLFOX方案。为了进一步的减小毒性和花销，全球的肿瘤协作组织IDEA开展了高危结肠癌中3月 vs 6月辅助化疗的研究。IDEA研究是一个全球6项对比FOLFOX或CAPOX的3月 vs 6月治疗前瞻性研究的合并分析。虽然方案设计上有微小的不同之处，但是这些前瞻性研究都纳入的是Ⅲ期结肠癌患者，主要研究终点均为3年的DFS。尽管研究的最终数据尚未发表，但是在2017年ASCO年会上我们看到了初步数据。全组来看，3月辅助化疗与6月辅助化疗相比，未达到非劣效标准。但是，由于两组的治疗效果差距太小了，这一结果引发了热烈讨论。两组的3年DFS分别为74.6%和75.5%（HR, 1.07; 95%CI, 1.00-1.15）。
有趣的是，根据亚组分析后，在CAPOX亚组和T1-3N1亚组患者中，3月辅助化疗与6月辅助化疗（答案D）相比达到了非劣效终点。初期结果也同时告诉我们，3月治疗的3度以上的神经毒性明显低于6月毒性患者（FOLFOX亚组：3% vs 16%；CAPOX亚组：3% vs 9%, p＜0.001）。在我们等待IDEA最终结果的时候（一些研究的终点尚未成熟），我们认为，T1-3N1患者应该偏向接受3月辅助治疗。更短的治疗周期更便宜、毒性更低、更方便，在该亚组中疗效类似。并且，由于FOLFOX方案（答案B和C）的输液时长更长，在IDEA中的SCOT研究的初期结果表明CAPOX3月方案的非劣效性要强于FOLFOX方案，所以我们不偏向推荐FOLFOX方案治疗。总的来说，该例36岁T3N1b结肠腺癌术后的患者，3月辅助CAPOX方案辅助治疗（答案E）应为最佳治疗方案。让患者接受3月方案，替代6月方案可以最小化神经毒性，并且DFS结果类似。但是由于IDEA研究未将患者随机分入CAPOX或FOLFOX亚组，所以我们不能确定CAPOX方案优于FOLFOX方案。但是，SCOT研究中确实出了CAPOX3月方案的非劣效性更强。另外，CAPOX方案的给药方式更容易实施，让患者能够回到工作岗位。
