人工全膝关节置换术(TKA)在我国开展已经20年左右，最近10年逐渐成熟。尤其是在一些大型的中心医院，TKA技术已经成为治疗膝关节终末期病变的有效手段。然而在现阶段，初次TKA的并发症仍然很常见，主要表现在技术性失误和术后感染高发等几方面。并发症将影响TKA的疗效，甚至导致手术失败。如何减少TKA手术并发症，一直是关节外科医生关注的热点问题。本期专题选择“TKA手术并发症”，再次显示对这一问题的重视。
中山大学附属一院刘灿等回顾性分析了422个TKA病例。结果发现在TKA术后存在多种并发症。这些并发症依次是：伤口延迟愈合，术后关节僵硬，小腿肌间静脉血栓、肺部感染、术后假体周围感染，腓总神经，手术侧足干性坏疽，金属过敏性皮炎等并发症。其中，伤口愈合问题是TKA术后最常见并发症。究其原因，除了患者本身内科状况、肥胖等客观因素外，手术及止血带使用时间、缝合技术细节、术后康复过于激进等往往是造成伤口愈合不良的明确原因。作者还对317例TKA术后负重位下肢全长片的机械轴进行了测量。结果发现力线偏差超出±4°者并不少见，有的甚至达到±(6°～10°)。有研究认为机械轴偏差越大，TKA术后远期出现无菌性假体松动的可能性将越大。
在分析TKA术后感染方面，上海长征医院等对初次TKA术后感染及相关因素进行了回顾性病例分析研究。结果显示，1249例中12例出现关节感染，感染发生率0.96%，与大多数文献报道的发生率相一致。然而值得注意的是，这个感染发生率仅代表了我国TKA技术开展成熟的大型医院的水平。由于临床技术发展的不均衡，在大部分刚刚开展TKA的医院中，TKA术后感染发生率远高于这个水平。因此，初次TKA术后感染仍然是我国当今TKA手术的主要并发症。鉴于感染发生之后的严重后果，有效预防TKA术后感染，仍将是当前关节外科领域的重要课题。
关于TKA术后感染的原因，有大量的文献报道。除了患者体质、内科疾病、高龄、肥胖等易感因素之外，术前潜在感染灶、服用激素、术中各环节每一个无菌操作细节的严格程度等，反复被专家学者强调是重要因素。甚至有研究显示层流手术室、带双层手套、航空服式手术衣等都不是降低感染发生率的统计学因素；而手术室内人数、人员速度、抖动布单的强度等加大室内空气中“颗粒物”扬起程度，术者及助手无菌观念和细节落实的“苛刻”程度是更重要的因素。这些问题都指向了一个方向：TKA手术如何系统性规范。因此，尽快对关节外科领域进行的规范化要求和培训极为重要。
TKA感染后翻修是一期还是二期进行，是目前争论的热点问题。近年，一期翻修的良好结果令人鼓舞，有报道称感染一期翻修的成功率达到90%。本专题中，广州南方医院黄旭胜等报道了原假体回植用于TKA感染非常规一期翻修的初步临床观察结果，这其实就是变相的一期翻修。他们将原假体消毒后重新植回作为临时充填物使用，等待二期翻修。结果发现11例患者中有9例后来因为自觉功能满意，再行常规二期手术翻修，且平均随访18个月无感染复发。尽管该研究的随访时间比较短，仍然可以为一期翻修治疗TKA术后感染提供宝贵的。
将机械力线偏差控制在±3°范围内是TKA术者追求的目标。影响力线的因素很多，其中骨水泥技术的正确使用是不可忽视的因素。尽管大家在手术时都非常重视骨水泥的使用，但将其作为一个因素并研究其与TKA术后下肢力线、甚至假体的使用寿命关系的报道尚较少。医院刘克敏等对骨水泥技术与TKA术后下肢力线偏差进行了初步探讨。结果提示，在术中假体正式安装阶段，如果对骨水泥特性和技术认识不足、操作不当，确实可以由于骨水泥厚度分布不均，而导致下肢力线出现偏差。这种偏差一旦大于3°将会导致患者出现症状。因此正确掌握并使用骨水泥技术，关乎TKA手术的效果甚至成败。作者指出，要根据所使用的骨水泥特性，通过正确调控骨水泥在面团期的可塑性，可以矫正已经发现的微小力线偏差。本专题中，刘克敏等的研究结果也发现了机械力线偏差的问题，尽管没有分析具体原因，推测应该不能排除骨水泥因素的影响。
令人欣慰的是，除了每个术者自己的经验积累和在术中精益求精之外，国内针对TKA手术并发症的预防和处置形成了越来越多的共识。尤其是在TKA围手术期管理和快速康复(ERAS)方面，很多学者做了大量的工作。仅从2015年至2017年的短短两年中，《中华骨与关节外科》就系列发表了针对TKA围手术期血液管理、静脉血栓管理、疼痛管理、抗生素使用、围手术期快速康复等的专家共识。对从整体和规范化层面预防TKA手术并发症起到良好的促进作用。
在此，也期待同行们在TKA手术并发症这一领域进行更深入、细致的临床和相关基础研究。可以相信，随着我国TKA技术步入更成熟的阶段，更高水平、更有力的研究结果将陆续发表，TKA技术将逐渐得到规范，术中、特别是围手术期将严格管控每个细节，TKA手术相关并发症必定会被控制在最低限度。
