疼痛是重症加强治疗病房（ICU）患者重要的应激源之一，ICU内除创伤及手术切口等疾病本身原因引起疼痛外，气管插管、吸痰、穿刺、采血等各种侵入性操作也会引起患者严重的疼痛。有调查显示，转出ICU的患者中有71%能够回忆起在ICU中曾经历的疼痛，而其中有63%的疼痛呈中到重度。
美国疼痛学会甚至将疼痛列为第五生命体征，提出疼痛应如血压、呼吸频率、心率与体温一样，被定时监测及记录，使所有患者的疼痛能够借由医护人员的评估和适当治疗获得改善。因此，重症患者的镇痛及镇静问题一直是ICU工作的重要内容之一。
合理镇痛的关键在于如何动态监测疼痛，避免镇痛不足及过度镇痛和镇静。目前最有效的疼痛评估方法是患者的报告，但ICU机械通气患者因气管插管常无法正常表达疼痛。
长期以来，在无法获得患者疼痛主诉的情况下，对这些患者的镇痛治疗以主观经验为主，由于缺乏疼痛评估指标，经常发生不恰当的镇痛，甚至用过度镇静来代替镇痛，从而导致机械通气时间延长、呼吸道生理防御反射受、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率升高、住院时间延长，甚至病死率增加等一系列不良后果。有调查显示，ICU机械通气患者常规进行疼痛评估的比例不足40%。
气管插管机械通气患者常不能有效表达疼痛，因此一直以来都是疼痛评估的难点，针对此类患者，目前主要依据患者的疼痛相关行为学表现来间接评估。近年来按照经典量表测量学方法已经开发出两种比较的疼痛行为学评估量表，即疼痛行为量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）。
2013年美国重症医学会颁布了《ICU患者疼痛、躁动及谵妄处理的临床实践指南》（简称PAD指南），首次对不能表达疼痛患者推荐采用BPS和CPOT进行疼痛评估。由于最初的BPS和CPOT只有英语和法语版本，因此该指南特别提出需要在其他语言背景人群中进一步验证其有效性。
2014年，中文版CPOT首先在国内综合ICU机械通气患者中进行了应用及信度和效度检验，结果表明，CPOT对机械通气患者的疼痛评估具有很好的信度和效度，能够作为一个标准化的量表工具用于机械通气患者疼痛的识别，CPOT评分>2分可以作为判定患者疼痛的标准，其度为73.3%～81.8%，度为80.8%～89.4%。
2016年，在国内术后气管插管患者中进行了BPS应用的信度和效度检验，结果表明，BPS在术后气管插管患者疼痛评估中也具有很好的信度和效度，且与疼痛数字评分量表（NRS）具有很好的相关性。
需要注意的是，BPS和CPOT的应用前提是患者不能有效表达疼痛且运能完整，如果患者虽然处于机械通气中，但意识清楚，仍能通过其他交流方式（如点头、眨眼、手写等）表达疼痛，则应尽量依靠患者的主观表达，可应用NRS等工具对疼痛进行定量评估。
至于BPS和CPOT哪个更适合机械通气患者的疼痛评估，2015年一项研究显示两者差异无统计学意义，但CPOT的区分效度可能稍好；2016年一项前瞻性观察研究提示，在重症患者中两者的效标效度和区分效度无显著差异，对机械通气患者而言，两者联合应用效果可能更好。
重症医学发展早期，机械通气镇痛及镇静的实施及药物的选择很大程度上是麻醉的延伸，深镇静和肌松剂的使用较为常见。直到2009年，有研究显示机械通气患者深镇静的比例仍高达60%。
近年来，越来越多的研究表明，不恰当的镇痛镇静，尤其是机械通气早期深镇静，对患者具有极大的危害，深镇静不仅可以使机械通气时间延长，从而导致VAP发生率增加、住院时间延长、医疗费用增加，甚至还可引起患者住院及远期病死率增加。已有研究表明，深镇静是ICU机械通气患者死亡的因素。
2013年PAD指南对ICU机械通气患者推荐采取每日间断镇静或浅镇静策略，而且推荐优先镇痛。由于PAD指南的推荐，机械通气患者浅镇静策略的被逐步推广并受到推崇。但必须认识到，并不是所有的机械通气患者都适合浅镇静策略。
已有研究表明，早期充分镇痛、镇静甚至联合肌松剂对重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者是有益的，甚至可提高患者的90 d存活率，缩短机械通气时间，而保留自主呼吸、维持浅镇静水平则可能是有害的，甚至有可能增加VILI发生率。
因此，浅镇静策略也不是放之四海皆准的理想策略，临床医疗过程中绝对不能死板照搬指南规范意见而忽视患者病情的个体差异，过浅镇静与过度镇静一样会对机体产生不良影响。因此，基于患者的病情变化而采取的个体化目标导向性镇静策略似乎更理想。
世界卫生组织（WHO）提出，21世纪的医学将从"群体治疗"向"个体治疗"发展，因此镇静策略的实施必须考虑患者的个体差异。有学者提出对机械通气患者应采取基于个体差异的目标导向性镇静策略，该策略的核心思想是以患者为中心，根据每位患者的具体病情调整镇静深度，终极目标是患者舒适和安全，并通过不断的评估及采用滴定式给药方式来满足目标需求。
已有研究表明，对重症机械通气患者而言，与标准镇静策略相比，采用早期目标导向性镇静策略的患者更容易维持在浅镇静水平，镇静药物用量更小，谵妄的发生率以及需要物理约束的比例更低，因此对患者来说更安全，但能否最终有效缩短机械通气时间并降低病死率仍需要进一步研究确认。
需要注意的是，无论是浅镇静还是目标导向性镇静策略，虽然没有把"镇痛"放在策略名称里，但实际操作过程中采取的都是镇痛优先的策略。为了强调机械通气患者镇痛优先的，有学者提出了基于镇痛的程序化镇静策略。
有研究表明，基于镇痛的程序化镇静策略可以缩短机械通气时间，使患者维持在更浅的镇静水平，更有效地改善患者疼痛的同时，还可减少持续静脉输注镇静药物的剂量。因此，"镇痛优先"必须被重视。
2016年，Vincent等提出了舒适和以患者为中心的避免过度镇静的eCASH策略，即早期镇痛使患者舒适（early Comfort using Analgesia）、最小化镇静（minimal Sedatives）和最大化人文关怀（maximal Humane care），此策略更好地涵盖并整合了浅镇静、目标导向性镇静以及基于镇痛的程序化镇静等策略。
eCASH策略首先强调"早期实施镇痛"，有效镇痛是实施eCASH最重要的前提，对有定向力的患者应用NRS对疼痛进行量化，而对于不能表达的患者可以应用CPOT和BPS进行疼痛评估。eCASH策略特别强调应控制阿片类药物的使用，以减少其呼吸和胃肠蠕动、戒断症状、生依赖以及对免疫系统的等不良反应发生。
该策略联合其他药物以减少阿片类的使用，如利多卡因、α2-受体激动剂及低剂量的等，或非药物性干预，如音乐疗法和放松。研究表明，非阿片类镇痛药物的使用可减少镇静药物及阿片类镇痛药物的应用，减少相关不良反应的发生。
eCASH策略的浅镇静强调将患者维持在平静、舒适、配合的状态下，即3C原则。此状态相当于Richmond躁动-镇静量表（RASS）评分的-1分或0分。如果病情容许，应尽可能将患者维持在浅镇静或无镇静（仅镇痛）的状态；对于癫痫发作、酒精戒断、严重躁动、严重颅脑损伤的患者而言，苯二氮类镇静药物更合适，但此类药物应间断给药而不宜持续输注，以免诱发谵妄。要维持3C原则的目标采取滴定式给药方法进行镇痛，不每日镇静中断。
同时，eCASH策略提出多学科协作是实施"以患者为中心最大化人文关怀"的重要条件，具体措施包括：频繁的多学科沟通和协调，向患者解释相关治疗的内容，帮助患者保持时间和定向力，降低噪音，避免不必要的约束，改善睡眠，早期活动，鼓励，认知训练以及家庭的亲情参与等。
研究表明，对于术后疼痛及癌痛的处理，护理团队对疼痛的认识和管理具有重要作用。因此，要有效实施上述措施，还应依赖完善的ICU相关培训和教育制度的建立。虽然eCASH策略从理论上似乎考虑得更加周全，但实施过程中需要大量人员协同，在欠发达地区ICU中的可行性及医护人员的依从性如何，以及能否有效改善患者的预后等问题仍有待临床研究进一步验证。
综上，应重视重症机械通气患者的镇痛问题，机械通气患者应常规进行疼痛评估，对不能自主表达疼痛的机械通气患者可采用BPS和CPOT进行疼痛评估。患者舒适的"镇痛优先"策略是机械通气患者镇痛镇静的核心，在此基础上应结合患者的个体差异及病情采取针对性更强的目标导向性镇痛及镇静，不宜过度浅镇静，在病情容许的前提下应采取最小化镇静和最大化人文关怀，从而尽可能改善机械通气患者的预后。
