原发性三叉神经痛给患者带来了很大的痛苦，使患者的生活质量下降甚至工作能力。通过多年的临床研究发现，桥小脑角区血管多根脑神经进出脑干区可导致相应的综合征，即神经血管综合征。微血管减压术（microvascular，MVD）已经成为安全有效的治疗原发性三叉神经痛的首选方法，受到医患双方的欢迎。三叉神经痛患者在微血管减压术中可能出现心动过缓及脑搏动干扰手术操作等不良事件，术后也可由于麻醉医师体液管理不当等原因，出现包括头痛、恶心及等低颅压反应。本文主要描述三叉神经痛MVD的手术体位、方式和麻醉的基本要求，包括呼吸及循环管理、神经电生理的监测、补液原则和脑搏动的处理；此外，还叙述了手术麻醉相关并发症和不良事件，并提出了一些合理的解决方案。
患者取健侧卧位，头架固定。床头抬高15°～20°，头部屈向对侧15°，同时低头使下颌靠近胸骨再转回患侧10°。肩带固定，使患侧肩胛尽量向下。侧卧位时，由于肺循环及肺泡换气受到影响，对心脏功能差、体弱、有神经呼吸交换量差的患者要严密观察。在变换体位时要轻巧，缓慢进行。如BP过高时，应纠正BP后再搬动，以免加剧BP升高。安置体位前需做好所有枕垫，注意胸腹部不能受压。
采用耳后发际内直切口，总长约7 cm，逐层切开至颅骨。使用磨钻将颅骨磨薄，并用咬骨钳咬出颅骨。骨窗范围上至横窦，外至乙状窦，下至乳突下缘。硬膜采用倒“T，型切开，尖端指向横窦乙状窦角。湿润性明胶海绵及脑棉覆盖于小脑表面，吸除脑脊液。先显露天幕，顺天幕向外探查到岩骨，再往下为昕神经。注意避免损伤岩静脉，并行锐性分离蛛网膜，其问充分所遇见细小动脉，以免损伤听神经动脉导致术后耳鸣或听力下降。有时由于岩静脉无法充分抬起小脑，可以循小脑裂人，沿小脑水平裂.岩裂就可直达三叉神经入脑区。术中最常见的责任血管是小脑前下动脉和小脑上动脉，但多动脉和静脉也不在少数。手术是将责任血管从三叉神经上移开，而不是仅仅依赖在神经和血管间塞入teflon棉。正确的做法是充分剪开蛛网膜，将所有与三叉神经接触的血管移位，手术应做到“充分减压”。关颅前应该充分冲洗，明确止血后方可逐层缝合，不放置引流。
MVD手术具有很高的制动要求，减轻颅内压，避免机体对出血、创伤、休克的应激反应和及时处理，均要求采用静吸复合麻醉。
患者手术部位为头部，均被手术铺巾覆盖，应特别注意气管插管的深度及固定。在颅内外科手术中，为求得脑体积缩小、颅内压下降，需进行适当的过度通气，使PaCO2维持在25～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且侧卧位会改变患者的肺循环血液分布，引起通气血流比值的改变，因此常规经血气分析测定PaCO2很有必要。常规监测项目包括呼吸频率、潮气量和分钟通气量等。
MVD时间不长，失血和体液丢失较少，所以常规行外周静脉补液及非创伤循环功能监测即可。术前常规使用20%甘露醇静脉滴注以降低颅内压，减小脑容积∞。，所以术前需留置尿管。2.3输血及补液问题输液不宜过多，应根据患者的BP及手术野出血情况，保持尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。降低此类手术中脑水肿发生的关键为：①避免过度容量补充；②补充的液体晶体渗透压应与机体渗透压接近。也有研究者认为，5%葡萄糖输人体内后开始均匀分布（包括脑及脑脊液），但是由于存在血脑屏障，血中的葡萄糖要比脑先下降，造成血浆渗透压低于脑脊髓液渗透压，向脑的方向移动。
相反，生理盐水中的钠不易透过细胞，它和细胞外液一样分布。因此只要不过多、过早给予患者生理盐水，就不会使脑脊液压力上升。由于手术后内分泌系统被激活，水比钠更易潴留，因此糖被氧化生成的大量水会加重水的潴留。所以，目前多主张采用平衡液以更接近生理状况。
三叉神经诱发电位是评价三叉神经周围和中枢神经通功能的重要指标，诱发电位为神经传导通上微弱神经电活动的反映，故极易受脑电及周围电的影响而难以鉴别。因为所有的都对中枢神经系统有作用。因此，在术中进行神经电生理监测的患者麻醉管理非常重要。多数能延长诱发电位的潜伏期，具有这些作用的包括卤化吸入性、丙泊酚、巴比妥类；阿片类药物对诱发电位的作用较小。肌松药对感觉没有影响，因此不会影响诱发电位从外周到中枢神经系统的传递。诱发电位波形不受受检者生理状态的影响，在受检者昏迷、手术等情况下仍然可以监测到波形。研究表明，对听觉诱发电位有影响，但是对同为脑干诱发电位的三叉神经脑干诱发电位的影响目前报道较少，三叉神经诱发电位可以有效监测术中微血管减压效果。
脑搏动即为脑大动脉的搏动。神经外科开颅手术中出现脑搏动的原因目前未见报道，可能与脑组织高血流灌注、颅内压过高、大动脉表浅等有关。研究中发现，既往有高血压病史，术中发生脑搏动的概率为12.1%（101/822）；既往无高血压病史，术中发生脑搏动的概率为14.6%（213/1 449），两者数据差异无统计学意义。MVD中出现脑搏动时，由于脑组织伴随颅内大血管节律性搏动，在显微镜下严重干扰手术医师对面神经行微血管松解分离等精细操作，甚至可能出现神经、血管、脑组织的损伤，故对手术视野的制动要求非常高。有研究者使用小剂量艾司洛尔（单次5～10 mg，可反复使用）能改善脑搏动，缩短手术操作时间，且不会影响患者的血流动力学稳定。
艾司洛尔是一类常见的β肾上腺素能受体阻滞剂，常用于控制快速室上性心律失常、围手术期心动过速或高血压。小剂量艾司洛尔静脉给药后产生降低HR和SBP的血流动力学改变，降低左心室和右心室的射血分数，心指数和HR、BP乘积。但艾司洛尔减少脑血流的机制并不在此，由于脑血流的自身调节作用，MAP在60—140 mmHg变化时，脑血流保持恒定。而脑外科手术中，由于血脑屏障的，血浆中的儿茶酚胺可直接作用于脑血管从而增加脑血流，艾司洛尔可阻断该效应，从而降低颅内血流灌注，达到改善脑搏动的效果。
低颅压综合征常表现为手术后立即出现的头痛、头晕、恶心及非喷射状，同时BP偏低、脉搏加快。产生低颅压综合征的原因主要是：由于术中过多脑脊液，手术不顺利导致手术时间过长，结束手术时硬脑膜缝合不严密致颅内大量积气，以及术后反复而补液量不足等。发生低颅压综合征后，应让患者采取平卧位，头偏向健侧，BP偏低时适当增加补液量，症状严重者采取头低脚高位，同时积极对症治疗控制。防止低颅压综合征发生的关键是：①手术过程中采取头高脚低位，避免过多脑脊液；②打开硬脑膜前应控制补液量，术中控制脑搏动，给手术医师创造良好的手术条件，减少手术时间；③关颅后适当补充等渗液体，尽快恢复正常的颅内压。
急性脑积水与后颅窝高压是MVD治疗三叉神经痛后发生的最严重的并发症，如果没有及时发现并给予及时正确的处理，患者的病死率很高。小脑肿胀，急性脑积水与后颅窝高压的一般表现为：麻醉作用去除后，患者意识状态恢复较慢或者出现不明原因的状态变化；患者主诉头痛，出现恶心与的症状；生命体征异常，常见BP偏高，而且对症治疗后不能很好地控制，不明原因的意识状态再度恶化，甚至出现瞳孔大小和对光反射异常。麻醉医师需在手术医师手术野之前应用甘露醇等脱水剂，控制好颅内压。
听力障碍是MVD后常见的并发症，造成听力障碍的主要原因是术中损伤了听神经或其血管，除了手术医师避免损伤以外，麻醉医师要监测脑干听觉诱发电位。脑干听觉诱发电位是反映脑干功能信息的一项指标，是目前应用最为广泛的后颅窝手术中听觉和脑干功能的监测方法。对防止术中神经功能损伤，降低并发症及判断麻醉深度具有重要意义。通过对微弱生物电活动的记录并进行叠加，脑干听觉诱发电位能够记录到大约7个主要成分，相对应解剖部位依次为听神经颅外段，听神经颅内段和耳蜗核、上橄榄体，外侧丘系、下丘，内侧膝状体，丘脑听放射。其中耳蜗核、上橄榄体及外侧丘系复合波最容易辨认，因此常用于MVD术中对听觉功能进行监测。脑干听觉诱发电位对脑干受压后的变化反映早，诊断快，若出现V波潜伏期延迟0.5～1.5 ms、波幅变化>50%，需暂停手术，以提高手术安全性。
MVD麻醉技术本身难度不大，但由于患者特殊体位，要特别注意患者气管插管的深度和固定、患者的呼吸循环的监测，以维持患者内稳态，定期进行血气分析十分必要。麻醉医师要尽量做到控制好患者的颅内压，避免脑搏动过强或者脑容积增加影响手术医师操作。与其他手术一样，麻醉医师也要在术前充分对患者进行系统检查，询问病史、过敏史和服药史等。术后也可适当运用地佐辛减少患者术后躁动，同时不影响患者拔管时间，维持患者血流动力学稳定。
