导读：短暂性脑缺血发作(TIA)和轻型缺血性卒中都会引起局部脑缺血，导致患者出现短暂或轻微的临床症状。由于20%的缺血性卒中患者在卒中前的几小时到几天都会发生TIA，并且绝大多数TIA后的卒中都是可以预防的，因此，早期识别并进行干预非常关键。本文列出了3种各具特点的TIA患者，遇到这些各异的情况，你都会处理吗?一起来看看吧。
TIA和缺血性脑卒中的临床定义基于已知的脑动脉分布，以及相关的局灶性神经系统症状和体征做出的，而不用直接测定脑血流量或脑梗死情况。虽然从生理学的角度来看，TIA和卒中代表的是连续的缺血进程的不同终点，不过临床管理具有相似之处。
基于病史中的时间做出的TIA定义，要求发病24小时内患者所有症状全部缓解。不过，由于相关研究显示，有相当一部分满足这种时间定义的TIA患者，在MRI的弥散加权成像(DWI)序列上表现出了相关的缺血性病灶，因此这种定义也存在一定争议。
TIA与小卒中之间的显著差异尚未得到有力的，二者在早期是难以鉴别的，并且在卒中的预防方面，二者的干预措施也相同。因此，这两种概念也可以重叠使用。
57岁男性，左手出现了无力症状，持续2分钟。在发作期间，患者的左手无法正常活动，无法拾取任何物品，虽然能够举起手臂，但患者感觉很无力。在整个发作的过程中，患者都可以正常行走和说话。来到急诊后，患者的症状已经完全恢复了正常。
影像学检查中，患者的头部CT平扫和CT血管造影均未显示明显异常。然而，患者MRI的DWI序列显示出右侧大脑半球的局灶性弥散受限区域，这与患者的临床症状相一致(图1)。
本病例说明，暂时性的神经症状也可以与DWI序列上的缺血相关。研究显示，30%～50%临床上被诊断为TIA的患者，在急诊MRI扫描中有弥散受限的。
TIA或轻型卒中患者中，约有10%会在接下来的90天内发生卒中，风险最高的阶段是发病后的24小时之内。因此，无论是TIA还是轻型卒中，都需要给予立即的管理措施，这一点人们已经达成了广泛共识。
TIA的诊断需要依靠可用的信息数量和质量，以及评估的时间。诊断时所使用的主要依据是临床病史，或神经系统检查的客观发现，与某个时刻的评估和影像学检查中显示出的局灶性神经功能障碍相符。
不过，无论是卒中还是TIA，其临床定义的局限性在于，诊断评估有赖于假定的病因——局部缺血。将患者的症状归因于缺血，主要基于神经功能缺损的时间过程(急性病程与缺血更相符)、症状的分布以及患者的相关因素。由于患者自己报告病史的可靠性各不相同，所以即使常精明的医生，仅凭病史和体格检查做出某种诊断也是很困难的。
事实上，由于短暂或轻微的神经功能缺陷而来到医院就诊的患者中，虽然有些确实是脑缺血事件导致，但是也有相当一部分是卒中或TIA的类似疾病表现出的症状，如偏头痛、癫痫、多发性硬化或周围神经卡压等，特别是当患者没有运动或语言症状时，这种混淆的情况更可能发生。
对于具有运动或语言症状的患者，其诊断为脑缺血事件的可能性要更高，并且有这种临床表现的患者发生卒中复发的风险也较高。然而，如果患者表现为感觉症状或头晕时，就很难判断了。无论如何，不错过那些真正的TIA或卒中患者是很重要的。
75岁男性，由于2小时前右手无力而就诊。患者的无力症状持续了10分钟，随后便完全恢复了正常。患者既往无重大病史，无可疑用药史，神经系统检查未见明显异常。
然而，患者的急诊脑CT平扫显示左侧有慢性硬膜下血肿。患者随即被转诊至神经外科接受进一步的评估和治疗。
许多种疾病都可以表现为类似TIA发作的症状。出血引起一过性神经症状虽然罕见，但确实是一类很重要的疾病。本病例强调了所有表现为一过性神经症状的患者都应该接受脑部影像学检查，不仅要寻找缺血的病因，其他可能引起这种症状的病因同样应当纳入考虑。此外，仅仅通过症状特征来判断出血性疾病也是不可靠的。
为了区别出血和缺血，影像学检查必不可少。当患者已经完成了基础的体格检查和辅助检查，脑部影像学检查便成为了重中之重。由于患者通常会到急诊就诊，头CT平扫一般是第一个获得的影像学检查结果。对于TIA患者，通过CT平扫来排除结构性病因，如硬膜下血肿、颅内出血或脑肿瘤。
硬膜下血肿在老年人群体中是一种很常见的疾病，即使患者没有创伤史，也可以自发发生。硬膜下血肿为何会导致短暂性神经系统症状，目前尚不清楚具体的机制，但理论上讲，可能涉及血管的机械性受压、局灶性痫性发作或扩散性皮质。
患者的一些临床特征与TIA后的卒中复发具有密切关系，包括高龄、糖尿病、高血压、症状持续时间、无力或言语症状的有无等。综合这些因素，有学者开发出了一些临床风险分层工具，ABCD2评分便是其中的一种。该评分共计7分，得分小于4分者为低危，4～5分为中危，5分以上为高危。
ABCD2评分强调了详细的病史采集和记录的重要性，然而其问题在于，低风险的患者仍然会出现复发性卒中，并且这类患者可能具有重要的可治疗病因，如症状性颈动脉狭窄或心房颤动，而这些都需要紧急治疗。
对TIA的识别和管理提供了最大的机会来预防性卒中的发生。有研究显示，如果早期实施了恰当的卒中二级预防策略，TIA之后卒中的风险可以降低80%。其中便包括症状性颈动脉狭窄患者的血运重建、房颤患者的抗凝治疗、抗血小板药物和他汀类的应用等。
对于症状性颈动脉狭窄程度≥50%的患者，早期颈动脉血运重建是TIA事件发生后2周内进行卒中预防的一种有效形式。颈动脉狭窄虽然只引起所有TIA的10%，但是会导致50%的患者早期出现复发。如果患者病情稳定，应尽快接受手术。
50岁男性，由于左半身偏瘫5分钟而至急诊就诊。患者吸烟，除此之外没有其他有意义的病史。体格检查中，患者血压125 / 75 mmHg，ABCD2评分为2分。患者的头部CT平扫未见显著异常，但CT血管造影显示右侧颈内动脉高度狭窄(见图2)。
患者开始服用阿司匹林81 mg/d，辛伐他汀40 mg/d，次日接受了右侧颈动脉内膜切除术，术后无并发症。
本例患者的ABCD2评分尽管不高，但其早期卒中复发风险确实是很高的。颈动脉狭窄是TIA发作的重要原因，具有很高的复发风险，需要通过早期血管影像学检查来识别这种确切的卒中病因。如果患者病情稳定，应当尽可能快地进行颈动脉血运重建。
目前已有多种评分可以用来评估TIA患者的卒中风险，ABCD系列评分经过了不断完善，在ABCD2的基础上添加神经影像学评分，预测价值也随之提升。研究显示，与单纯临床评分量表相比，影像辅助的量表更能预测轻型卒中或TIA的卒中复发，临床中可供参考。
