本期GIST月评检索了来自Pubmed 2018.05.26-2018.06.25的GIST英文全文文献（不含仅有英文摘要的非英文全文文章），共22篇，其中中国学者发表GIST论文4篇，本次文献回顾中，一例来自岛国的珍贵的渐进性高色素沉着和色斑病的家系中携带胚系kit突变研究很值得关注，另有小间质瘤的内镜处理综述、机器人辅助内镜下GIST全层切除技术对临床实践具有重要意义。GIST初学者可以选择阅读本期月评中的文献综述，较为系统。
本次文献检索得到了来自辉瑞市场部范雯霏女士、诺华医学部郭海军先生的大力帮助，特表感谢。
1. 一个日本家系中，常染色体显性的渐进性高色素沉着和色斑病由KIT基因近C端的错义突变引发
作者对一个患有渐进性高色素沉着和色斑病的家系进行了探索，该家系上下四代人中有9人患此病，患病患者目前尚存活6人，均呈现出色素沉着紊乱现象，但色素沉着与其它的家族性系统疾病无关。通过对家系中3例患者和1例正常人的标本进行全外显子测序分析，新发现了KIT基因的一个特异胚系突变c.2485G>
C; p.Ala829Pro，该突变在能获得标本的10例患者中均存在，且在多个数据库中均未报道过，提示该突变是该病的致病原因。下图是文中的唯一一个图片，分别显示了家系四代人发病情况、三个患病患者的色素沉着表型、病理观察及该突变位点在KIT结构中的位置。
这是一个很宝贵的遗传学家系，虽然并未进行后续的深入探索，但作者基于该新发突变的位置并根据其它类似疾病的报道，表明该突变是致病性的。二代测序的快速发展，的确为遗传性疾病的致病元凶提供重要手段。该家系中无一人发生GIST，据之前的报道，在部分肥大细胞增多症和GIST中存在KIT基因的胚系突变。与已报道的KIT突变相关性高色素沉着和GIST患者相比，该家系患者表现出的色素沉着的确较温和，可能该突变位点有某些独特之处，而不易引发GIST。基于已有的报道，引发斑驳病或该色素沉着和色斑病的可能原因是：在胎儿期或出生后，KIT配体与KIT的异常刺激，导致Ras/MAPK信号通路的异常激活，从而引发黑色素细胞的迁移和活性增高，导致色素沉着。
本文以编辑和作者一问一答的形式回答了关于偶然发现的GIST的内镜处理相关的临床问题。编辑提出的问题包括：1）GIST有多常见，偶然发现的频率有多少？2）胃肠道哪里最有可能发现GIST？3）胃GIST内镜下切除的适应证有哪些？4）哪些内镜技术可用于GIST的治疗，如何实施？5）如何选择合适的内镜治疗手段？6）每种内镜治疗手段的利弊？7）内镜下治疗GIST的主要风险有哪些？8）GIST内镜治疗技术的学习曲线）GIST内镜治疗技术的短期和长期疗效如何？10）患者如何随访？11）GIST内镜治疗领域的研究重点有哪些？
小GIST的黏膜外科和浆膜外科之争一直是国内GIST研究领域的一个热点问题，本文作者对GIST的内镜下治疗的态度还是比较中立的，认为内镜下切除技术对于比较小的，位于黏膜下层的GIST是安全的，但是对于比较大的、肌层起源的、或外生性的GIST，需要用到内镜下去顶技术、粘膜下隧道技术甚至内镜下全层切除技术，技术难度高，需要由经验相当丰富的内镜专家来操作。关于GIST内镜治疗的学习曲线并没有文献报道，作者认为应当在EMR的学习曲线例才能达到ESD技术的学习曲线。比较巧合的是，近期关于GIST内镜处理，除了本文，还有一篇“消化道粘膜下肿瘤内镜诊治中国专家共识”发表在最新一期《中华胃肠外科杂志》，从指导临床实践的角度来看，后者更权威，更值得学习。从外科医师的角度，往往认为内镜医师在GIST治疗上过于激进，有越界之嫌。但是其实在大多数外科医师接触到GIST这一疾病之前，内镜医师早已在开展粘膜下肿瘤（SMT）的内镜治疗。而且可以想见，随着内镜器械和技术的发展，胃小GIST的内镜下治疗只会越来越成熟普遍。其实不管是内镜医师还是外科医师，追求的目标应该都是一致的，那就是用最合理的手段治愈患者的疾病。因此，撇开门户、体系、科别之见，精诚合作，相互补缺，早日拿出高级别的循证医学数据说线. 机器人辅助内镜下全层切除胃肠道间质瘤：冰山一角
一名56岁的妇女评估发现胃体黏膜下结节。她接受了超声内镜检查，显示病变是位于固有肌层的低回声病灶，直径为21.8×179mm。细针穿刺显示c-kit和DOG1的梭形细胞阳性，与胃肠道间质瘤（GIST）一致。她选择接受内镜全层切除术（EFTR）。手术开始时先标记病变边界。粘膜下注射生理盐水创建粘膜下空间，然后使用切割混合刀粘膜层，充分暴露确诊粘膜下层病变。EFTR在病灶完全暴露后进行多个大血管包裹病变的解剖。术中出现出血，采用凝血钳钳夹和止血夹进行控制出血。术中决定通过机器人辅助的EFTR对多个血管包裹病变进行完整切除。通过机器人暴露病变部位，在内镜和血管封闭器的帮助下，将要点和先前放置的夹子切除。病变放置在胃内，内镜下切除，胃缺损闭合。最终病灶的直径为4.5×3.2cm，明显大于内窥镜初步预测的大小。EFTR已被用于胃粘膜下肿瘤的治疗。据报道，EFTR切除术中出血发生率（38.7%）。内镜下止血通常能够完成的。然而，胃肠道专家们需要为复杂的手术做准备，在有时需要手术切除时，机器人腹腔镜已被证明是协助EFTR是成功的手术方式。
这个手术视频，通过利用机器人辅助的EFTR对起源于固有肌层的胃肠道间质瘤进行了完整的全层切除。机器人辅助的EFTR对内镜下切除有难度的GIST提供了良好的后续保障。内镜粘膜下肿物切除术作为一种自然腔道的微创手术比较容易被患者接受。然而，需要充分的评估患者适应症，该患者的肿物限制于粘膜下层，边界清楚，内镜下切除能够体现其优势。术者在EFTR术中出现瘤体周边血管的出血，虽然经过止血后，但考虑到GIST切除术后的危险度等因素，决定采取机器人辅助下对肿物进行完整切除，获得了良好的效果。为胃肠道间质瘤的手术综合治疗提供了新的思路。内镜能更好的评估腔内情况，而机器人辅助腹腔镜则提供了更安全的切除方式。都使患者术中获益。然而，目前面临的问题是对这类可能需要机器人辅助的腹腔镜手术的病人，术前的评估的重点与难点是什么。这类病人直接接受腹腔镜手术进行全层切除是否更为妥当。对预估内镜下切除难度大的病人，是否直接行腹腔镜手术都是需要进一步讨论的议题。就本视频而言，术者展示有优秀的手术技能及术中决断，也为粘膜下GIST的治疗提供了新的思路。
目的：探索Raf激酶抑制蛋白（Raf kinase inhibitory protein ,RKIP）在GIST中的表达水平，并分析其表达与患者临床病理特点及预后之间的关系。
方法：收集2011年1月至2015年1月在中国医科大学附属盛京医院手术切除的63例GIST，包括完整的临床、病理和随访资料。使用免疫组化方法检测GIST组织样本中RKIP的表达，Kaplan-Meier法分析有完整随访资料的60例病人的生存率，Cox回归分析用于确定影响GIST患者的独立预后因素，以评估RKIP在GIST患者中的诊断和预后价值。
结果：在GIST组织中，RKIP的阳性信号表现为棕黄色或棕色的阳性颗粒，表达在细胞浆或细胞膜上。在63例GIST中，34例（54%）为RKIP阳性，29例（46%）为阴性。统计分析显示，GIST中RKIP表达与肿瘤大小、NIH风险评级和粘膜侵袭显著相关，但与年龄、性别、肿瘤部位和核分裂无关。单因素Kaplan-Meier分析显示，RKIP阳性患者的1年、3年和5年生存率分别为94.4%、89.2%和80.5%，而RKIP阴性患者的1年、3年和5年生存率分别为88.6%、68.2%和48.2%，提示RKIP高表达的患者比RKIP低表达的患者有更高的生存率（P =0.0015）。Cox回归分析显示NIH风险评级与GIST的预后显著相关（P =0.037），表明NIH风险评级是GIST患者预后的一个重要预测指标。RKIP表达具有预测GIST患者生存的趋势（P =0.122），提示RKIP表达可能具有预测GIST预后的价值。
结论：本研究表明：（1）GIST组织中RKIP表达与肿瘤体积、NIH风险评级、粘膜侵犯有关，RKIP低表达或不表达预示了更高的恶性潜能；（2）RKIP高表达与GIST患者的较高的生存率显著相关；（3）RKIP表达虽然不是GIST患者的独立预后因素，但具有预测GIST患者生存的价值。
RKIP蛋白既是激酶抑制剂，又是磷酸化的靶点。它在调节肿瘤生长、转移、细胞周期和细胞凋亡方面发挥重要的作用。目前，在胃癌、肠癌、食管癌和妇科肿瘤中研究RKIP的文章较多，但是关于RKIP在GIST中的表达及意义的报道较少。盛京医院研究团队使用免疫组化方法检测了RKIP在GIST中的表达，并探索了其临床和预后意义，为将来进一步研究RKIP在GIST中的分子机制及其作为GIST监测指标或治疗靶点的潜能提供了基础。
胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道（GI）最常见的间叶源性肿瘤。为了研究一种新的治疗方法，我们推测miR-374b 通过PTEN基因介导的PI3K/Akt信号转导通路对人胃肠道间质瘤（GIST）细胞增殖和凋亡的影响。我们从143例GIST患者获得GIST组织和邻近正常组织，测量MIR -374b、PTEN、PI3K、Akt、Casase9、Bax、MMP2、MMP9、Ki67、PCNA、p53和CyclinD1的水平。最后检测细胞活力、细胞周期和凋亡情况。根据DEGs的KFGG分析，PTEN参与多种信号通路，miRs与肿瘤发展相关。结果表明，miR37b在GIST组织中高表达，而PTEN下调。miR374b、PI3K、Akt和PTEN的表达水平与肿瘤直径和病理分期有关。此外，miR-374b增加PI3K、Akt、MMP2、MMP9、p53和CyclinD1的mRNA和蛋白水平，提示miR-374b激活GiST-T1细胞中的PI3K/Akt信号通路。此外，miR- 374b促进了细胞的存活、迁移、侵袭和细胞周期的进入，抑制了GIST细胞的凋亡。结果表明，miR374b靶向PTEN基因通过PI3K/Akt信号通路，促进人GIST细胞的存活和抑制细胞凋亡。因此，本研究为GIST治疗提供了一个新的潜在靶点。
GIST多是由KIT或PDGDRA基因突变所导致，此外，SDH、B-RAF、NF1及 K-RAS 等基因可能也参与了GISTs的发病，不同的基因突变类型也有着不同的预后。既往研究显示，诸多蛋白及基因参与并调节了肿瘤的进展。周晔教授的研究指出miR374b、PTEN和PI3K/Akt信号通路的相关性可能成为新的分子标志物和潜在的治疗靶点，为相关研究提供一定的理论依据。同时，周教授也指出由于缺乏足够的数据，有必要进行更大的样本量的后续研究，以验证miR-374b、PTEN、PI3K/Akt信号通路与GIST之间的关系。
背景：目前最常见的腹腔镜治疗胃肠道间质瘤（GIST）的术式有腹腔镜楔形切除术、腹腔镜经胃手术和腹腔镜胃内手术。
方法：对广东省人民医院2014年6月至2016年3月期间行全腔镜下胃腔内切除的10例贲门区域内生型GIST患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：所有病例均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间59～104 min，失血量5～65 ml。所有标本均为完整无破损，直径16～26 mm，环周切缘9～15mm，基底切除缘4～8mm。所有病例均经病理确诊为GIST。排气时间1～4天，恢复进食时间2～4天，引流时间3～4天，出院时间4～6天。无术后出血、吻合口漏、贲门狭窄等并发症发生。所有患者均无吞咽障碍或反酸，随访期间无复发或转移的迹象。
结论：全腹腔镜胃内治疗贲门区域的内生GIST是安全可行的，但临床开展时应注意本项技术须有先进的腹腔镜手术技能做技术支撑。
广东省人民医院普通外科团队介绍了一种全腔镜下胃腔内手术方式切除贲门区域的内生型GIST，结果显示该术式是安全可行的。文中作者还详细讲述了该种术式Trocar的放置部位、手术操作步骤、维持的压力大小、缝合方向、引流放置等相关注意事项。这对读者开展本项技术提供了良好的借鉴参考材料，有兴趣者可以在临床试行开展。
对于复发转移性GIST患者是否需要进行手术干预仍然存在争议。故系统性检索PubMed, EMBASE, Cochrane Library 及Wangfang-data，应用meta分析，评估手术的地位。合并风险比及95%可信区间应用随机效应模型预估。同时应用亚组分析，敏感性分析及剪补法分析。结果：最终入选了9项研究，1416例患者。手术联合TKI和单纯TKI治疗相比有延长OS（HR 0.68，95% CI 0.54-0.85，I2=44.7%）及PFS （HR 0.50，95% CI 0.33-0.76，I2=17.9%）的趋势。剪补法分析及敏感性分析也进一步证实其结果可靠。因而外科联合TKI治疗较单纯性应用TKI治疗可提高复发转移性GIST患者的预后。
看到题目，就想到4月份刚刚点评了一篇日本人撰写的综述，探讨转移性GIST患者的手术治疗，认为合适的患者及手术时机的选择是外科干预的前提，但是外科是否真正有益，当时的结尾句是“通过RCT研究来证实外科在复发转移性GIST治疗中的地位，在可行性层面还是有一定难度的”。感谢来自华西医院波哥团队的meta 分析提供了一个较为客观的结论，或许当理想化的RCT无法完成时，这个综合了多个回顾性研究及2个小样本的前瞻性研究的meta分析结论给了外科医师信心。当然，由于回顾性研究的异质性及综合数据分析，因而无法对TKI疗效，手术切缘及转移器官对手术预后的影响给予评价，毕竟对于复发转移性GIST中手术治疗的研究以回顾性研究为主，这些都是无法避免的遗憾。结合上篇综述，可以认为在合适的患者中选择合适的时机对于复发转移性GIST患者予以手术干预联合TKI治疗还是能够获益的。
作者运用GIST组织样本与细胞系，联合染色质免疫沉淀与高通量测序方法，筛选出一群可将局限性GIST与转移性GIST区分开的核心转录因子，在众多的转录因子中，转录因子HAND1特异性存在于转移性GIST中，其通过与GIST相关基因的增强子结合，促进体外GIST细胞的增殖与KIT基因表达。而另一个转录因子BARX1则在转移性GIST中表达抑制，在局限性GIST表达较高，扮演抑癌基因功能。深入分析发现，HAND1与BARX1表达呈负性相关，BARX1高表达或HAND1低表达患者的预后明显高于其它患者，尤其HAND1低表达同时BARX1高表达患者的预后更好。
该文章是作者前期工作的延续，应该是一篇典型的组学大数据分析文章，虽然文章的样本量并不是很大。该文章对于未接触过顺式元件或反式因子的人员来讲可能理解有点困难，尤其该文章又有很多的生物信息学分析数据，看起来文章较复杂，实则作者的目的还很明确，很多类似的文章都从直接发挥功能的分子入手，而该文章则从调控分子入手进行组学分析，研究调控的文章，大多离不开转录因子和增强子这两兄弟。该文章结果可能一时无法明确对GIST诊治的意义，但这对于全方位认识GIST很有帮助。这种文章产出的数据，对于很多感兴趣GIST的人员提供开展后续深入研究的线的沉默降低了KIT／PDGFRA受体的表达，抑制胃肠道间质瘤的生长。
胃肠间质瘤（GIST）约占胃肠道间叶源性肿瘤的80%。大多数GIST含有KIT（85%）或PDGFRA（5%）基因突变。酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）伊马替尼（IM）是GISTs的首选治疗方法。然而，耐药肿瘤的治疗急需寻找新的治疗方案。最近，我们报道了SH3BP2调节人肥大细胞中的KIT表达和信号传导。我们目前的研究表明，S3BP2在GIST患者的原发肿瘤和细胞系中表达，并且S3BP2沉默导致KIT和PDGFRA表达的下调，并在IM敏感及抵抗GIST细胞中凋亡增加。小眼球畸形相关转录因子(MITF)参与了肥大细胞和黑素细胞中的KIT表达，且在GISTs中表达。有趣的是，在S3BP2沉默后，MITF减少。重要的是，重组S3BP2和MITF可恢复细胞活力。此外，S3BP2沉默显著降低了伊马替尼敏感和耐药细胞在体内的迁移和肿瘤生长。总的来说，SH3BP2调节KIT和PDGFRA的表达和细胞活力，提示其在IM敏感和耐受性GISTs中潜在的作用（靶点）。
影响GIST患者预后的因素较多，肿瘤大小、核分裂像数及肿瘤部位等均是评判GIST恶性程度的指标，并影响着患者的预后。然而，在这些表象的背后，GIST良恶性分化的分子基础尚不明了，通过相关候选分子的筛查和验证，可进一步在基因及蛋白层面揭示GIST恶性分化和耐药的机制，寻求新的治疗靶点。
目前对于IM耐药的GIST患者，主要是以更换舒尼替尼乃至瑞戈非尼，联合其他靶点的联合治疗，仍在探索之中，本研究为耐药GIST患者的。
作者之前的研究发现，KCTD12基因编码的pfetin蛋白是GIST的预后标志物，基于此，作者探索了调控pfetin表达的可能机制。在76例GIST患者中，15例患者标本中未检测出pfetin表达，且pfetin的缺失表达与较高的有丝分裂率相关（P=0.029），pfetin缺失表达虽与组织坏死有一定的相关性，但无统计学差异（P=0.09）。深入分析发现，pfetin表达水平与KCTD12是否突变无关（76例患者中共检测出22例KCTD12基因突变），且KCTD12突变也与预后无关。体外细胞水平发现，KCTD12表达下调可促进GIST细胞的快速增长，说明pfetin可能扮演抑癌作用。此外，KIT表达下调可显著抑制细胞增长，且pfetin表达显著上调。上述结果说明，GIST中pfetin缺失表达可使细胞获得生长优势，且pfetin表达与KIT表达呈负相关。
Oncotarget杂志已被贴上灌水的标签，虽然笔者仍坚持oncotarget杂志也有很多含金量很高的文章，但读完这篇文章，灌水嫌疑不可否认，该文章从投稿到接受不到一个月，文中的结果部分还是较薄弱的。而且单凭文章提供的几个体外细胞结果，愣是得出Kit负性调控KCTD12的结论，也有些牵强。
背景：之前的小样本研究报道了肾细胞癌（RCC）和胃肠间质瘤（GIST）之前可能存在的联系。作者回顾了纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）时间跨度长达26年（原文此处存在错误）的数据库中GIST合并RCC的病例。
方法：作者回顾了MSKCC的GIST和RCC数据库，筛选出1980年至2016年间GITS合并RCC的病例，分析了其临床病理特征。
结论：作者认为RCC的发生与GIST可能存在一定关系。合并发生RCC与GIST的病例中，更多见乳头状RCC、小肠GIST及合并其他恶性肿瘤。进一步对发病机制的研究以确定基因突变的作用，将有助于这部分患者的随访和治疗。
都知道老外的数学比国人差，但是如此低级的计算错误还是令人费解，1980年至2016年这36年的时间跨度，作者居然算成了26年。除此以外，另一点让国人感到有优势的是数据库规模，MSKCC是美国知名的癌症中心，36年间登记入库的GIST病例数为405例，这和国内不少中心十年就能收集上千例GIST的规模还是有一定差距。从科学性来分析本文，个人觉得RCC和GIST的相关性还是有待商榷，作者在讨论中认为两者的共同性之一是酪氨酸激酶受体信号通路的激活，但是这一信号通路其实在大部分肿瘤的发生中都是发挥重要作用的，而GIST患者术后的影像学随访可能是RCC得以早期得到诊断治疗的主要原因。本文研究的两个瘤种都在舒尼替尼的适应症之内，但是从文中数据来看，GIST合并的RCC几乎都为I期，因此想要做到用一种靶向药物同时治疗两种恶性肿瘤目前看来还是很难实现的。
5. 胃肠道间质瘤的临床特征，位置，转移形成及其相关肿瘤：单中心回顾性研究
背景和目的：胃肠道间质瘤（GISTs）属于少见的肿瘤，但却是消化道最常见的间质性肿瘤。影像诊断学的进步和发病率的增加使我们发现更多的间质瘤。该单中心研究旨在根据肿瘤位置，临床表现，转移以及相关的继发肿瘤的临床表现来阐述间质瘤病人的临床特点。
方法：回顾性收集1993年至2011年期间，共104例经组织学确诊为GIST的患者的临床信息。
结果：GIST最常见的位置是胃（67.6％），其次是小肠（16.2％）。消化道出血（55.8％）和腹痛（38.5％）是最常见的症状，而约三分之一的患者无临床症状（31.6％）; 14.4％的患者有同时或异时转移，低风险组也有显著的转移发生率。在我们的GIST研究对象中，继发性恶性肿瘤的比例约为31％，其中胃肠道，泌尿生殖系统肿瘤和乳腺癌中最为常见。
结论：GIST转移和发生继发性肿瘤的风险较大，应鼓励讨论GIST术后适当的监测策略。
就本文而言，单中心纳入104例GIST患者的回顾性研究的创新性确实一般。随着阅读的深入，不得不为研究中体现的德意志民族严谨、踏实的工作作风所折服。通过对历时近30年的患者资料进行整理，作者从肿瘤位置、危险等级、转移形成以及继发肿瘤等方面对数据进行深入发掘，最终发现GIST患者转移和继发肿瘤的形成存在相当的风险，并发出对GIST患者术后监测策略讨论的倡议。作者对于GIST患者继发肿瘤的讨论值得引起注意，GIST患者合并其他恶性肿瘤的发生率高于常人且预后更差。此外，本研究发现低危—极低危复发风险的GIST患者转移率为13.3-21.4%，显著高于其他研究。该现象可能是回顾性研究的局限性以及患者危险分级构成比例失调所造成的。如果作者文章中加入生存的数据，那么本文质量和可信度将大幅提升。作为本文的一大亮点，作者对于数据的整理分析、梳理讨论的思路值得学习。最后友情提醒读者，在刚刚发布的2018年SCI影响因子中，Digestive Disease将不被SCI收录。
胃肠间质瘤的组织学分析是检测有丝分裂活性进而判断危险度的常用方法，但危险度的全面评估需要分析肿瘤整体，而局灶组织活检往往因为评估不足而导致潜在假阴性可能。本研究中作者旨在评估对比增强内镜超声（CE-EUS）在GIST评估中的价值。两名作者分析了9篇英文文献，查询关键词包括增强内镜超声、GIST及黏膜下肿瘤。研究的目的各异，包括鉴别胃肠间质瘤和其他胃黏膜下病变，评估恶性潜能及恶性度风险分层。CE-EUS在鉴别GIST和其他黏膜下肿瘤中具有中高等效能。在评估肿瘤新生血管方面，CE-EUS敏感性高于EUS细针穿刺活检、增强CT及多普勒内镜超声。然而，GIST内部异常血管增生作为预后因子需要进一步研究证实。CE-EUS作为无创性手段，可辅助GIST的鉴别，提供更多关于灌注模式的有价值信息，以帮助临床更好的预测肿瘤恶性潜能。
CE-EUS是一个不错的研究手段和理念。借助于肿瘤内部强化特点的动态观察，反映GIST血流动力学特征进而辅助诊断及评估肿瘤危险度。就强化特征的连续性观察而言,EUS确实优于CT和MRI，不间断时相采集可以真实反映组织灌注特性，但同时也存在操作者依赖性等问题。另外如何选取合适的测量层面，以及合适的血流动力学运算模型，并通过大样本研究获取相关评判阈值，也都是临床推广应用前需要做的工作；而这也暴露出长期以来肿瘤影像研究的一个普遍短板： 本文纳入的9篇文献中，6篇病例数目
GIST患者常表现为非特异性的症状，包括（腹胀，腹部疼痛，腹部不适或者腹块），腹盆腔CT在GIST的诊断和分期中具有重要的价值。但是在某些医疗机构中CT设备缺乏，在某些急诊的情况下床旁B超对于鉴别诊断某些非特异性症状的患者具有重要意义。本文介绍了二例急诊患者，一例因为腹胀，一例因为下腹部不适而就诊的，首先通过床旁B超提示为腹腔占位，随后进一步接受了腹盆腔CT检查。一例接受了手术治疗，证实为GIST；另一例因同时肝转移，未行手术治疗。
作为一个肿瘤专科医院的医生，急诊几乎没有，手术几乎都是择期手术，GIST患者CT检查是标配。B超在GIST诊断中的应用诚如作者所言既非指南推荐也无文献报道。但是在某些医院中可能在某些情况下需要通过B超来做初步诊断。GIST在B超中可表现为均匀的低回声肿块，但是当肿块长到一定程度，因坏死，囊性变及出血，可表现为异质性。有时B超可提示肿块和消化道关系密切，但当肿瘤巨大时其起源器官在B超下很难鉴别。因此还是推荐进行CT检查，毕竟它所采集的信息量更为丰富，而且可以作为靶向药物疗效评估的依据。或许这篇文章就如它所发表的期刊，其针对的读者是急诊医学科。
研究利用SEER数据库的数据进行回顾性分析，在1430例患者中，140例（9.8%）合并淋巴结转移，多因素分析中，远处转移是淋巴结转移的独立预测因素 (OR 4.95, 95%CI: 2.43–10.08, p
其实看到这篇文章的题目是非常感兴趣的，因为GIST，包括其它软组织肉瘤，与来自上皮的癌相比，不易出现淋巴结转移的现象，始终不易解释，而实际情况中，也有少数患者合并淋巴结转移。在笔者经历的合并淋巴结转移患者中，仅合并1-2枚淋巴结转移的患者预后均较好，但经历过几例合并多枚淋巴结转移的患者预后非常差，体现在对伊马替尼、舒尼替尼疗效均不佳，肿瘤进展快速，呈现出非常高的恶性程度。一直希望从分子特征的角度去探寻淋巴结发生与不发生转移的差异，但始终不知从哪里入手，当然前提是需要积攒够足够数量的淋巴结转移组织标本。来自希腊的这篇文章让笔者失望了，这种简单的临床病理特征分析对剖析GIST淋巴结转移的内在因素没有太高价值。
本综述来自美国弗吉尼亚联邦大学梅西癌症中心，2018年5月7日在线发表于Front Oncol杂志。从可切除GIST的危险因素、新辅助治疗、辅助治疗、野生型的术后治疗、晚期/转移性GIST的靶向治疗5个方面进行了全面阐述。
肿瘤的完整手术切除（R0/R1）仍是治疗GIST的主要方法。超过2cm的任何肿瘤，伴有症状的（如出血和梗阻）或肿瘤逐渐增大者应考虑手术切除。相对早期者，1-2cm边缘楔形切除或节段性切除通常是足够的。R0切除是手术的目标，但R1切除通常也不需要二次手术。从ACOSOG Z9000和Z9001结果分析，预后因素主要是肿瘤的生物学行为，而不是切除状态。另外，越来越多的GIST突变基因被发现，但都没有纳入预测模型。有证据表明核分裂像可能是对SDH缺陷型GISTs没有很好的预测性， 而KIT外显子11处密码子557-558的缺失比其他外显子突变具有更高的复发风险。
第1例新辅助治疗的病例报道于2006年，伊马替尼治疗骨盆GIST病获得CR。第1个前瞻性II期研究报告于2009年，即RTOG0132研究。30例原发初治和22例复发性GIST患者术前均服用伊马替尼600 mg，持续8-12周，术后继续辅助治疗2年。结果77％的患者达到R0 / R1切除，2年RFS 82.6％，2年OS 93％；5年的RFS为56％，5年OS为77％。APPOLLON II期临床试验评估了41例局部晚期GIST，术前每日服用伊马替尼400 mg共 6个月。R0切除者30/34（88.2％），3年PFS 85.2％，OS数据目前还未报道。最新来自亚洲的II期研究数据显示，对于巨大肿块的GISTs（≥10cm），接受新辅助伊马替尼400 mg/天6-9个月，46例患者完成≥6个月的治疗，有效率为62％，R0切除率为91％，2年OS为89％。
Z9000 结果显示，1年伊马替尼辅助治疗在高危人群完全切除后延长了RFS， 1-、3-和5-RFS分别为96％、60％和40％；Z9001证实了Z9000的结果，1年RFS率为98％(安慰剂组为83％)，但未观察到OS的改善。随后的EORTC 62024（辅助治疗2年对比观察）、SSG XVIII / AIO（辅助治疗3年对比1年）结果不再赘述。综合分析提示，3年辅助伊马替尼治疗对于高复发风险组（>
10/ 50HPFs和KIT外显子11缺失突变）获益最多。两项正在进行的随机临床试验（NCT02413736和NCT02260505）分别比较3年与5年或6年辅助伊马替尼治疗是否会带来更进一步的临床获益。对于低危险度GIST患者的管理，观察仍然是R0/ R1切除后的标准措施。如果患者接受新辅助治疗，建议在术后继续进行治疗至3年。
Z9001（32例）和SSG XVIII/ AIO（19例）WT-GIST亚组分析显示伊马替尼未能带来生存获益。NIH儿科和WT-GIST诊所成立于2008年，他们最近的一份研究报告提供了一些有价值的信息，WT-GIST患者的5年和10年EFS分别为24％和16％(中位随访4.1年)；大部分病灶位于胃部（83％），预后与核分裂像（>
5 / 50 HPF）和转移状态有关。R0切除、SDH突变或解剖部位并不是预后因素。未来，随着晚期WT-GIST靶向治疗的深入研究，有可能帮助我们进一步了解其在辅助治疗中的价值。
一线mg进展后换药舒尼替尼或加量的相关内容在此亦不赘述。一项大型的真实世界研究（STUDY1036; NCT00094029）评估了1124例舒尼替尼治疗的患者， KIT第9外显子突变与第11外显子突变相比（HR= 0.59）显示更好的PFS（中位数为7.1个月），并且具有更好的OS和ORR。2013年FDA加速批准瑞戈非尼作为三线治疗GIST的药物。GRID 试验入组199例伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的患者，与安慰剂组相比，瑞戈非尼组的DCR显着改善（52%vs9％），中位PFS为4.8个月对比0.9个月。
部分其他TKI药物目前也进行了评估，包括索拉非尼、尼罗替尼、帕唑帕尼、马赛替尼等，但迄今为止都还没有获得FDA批准。一些新型药物如BLU-285、crenolanib用于PDGFRA D842V突变，达拉非尼用于BRAF突变，这些研究值得期待。ETV1已成为治疗GISTs的高度特异性靶点。值得注意的是，MEK抑制剂与伊马替尼具有协同作用。免疫治疗也可能是治疗GIST的新途径和和方法。
（1）本综述再次强调切缘不是预后因素，再次呼吁基因突变纳入预测模型。同时提出SDH缺陷型核分裂像的预后预测价值问题，值得关注。
（3）高危GIST术后辅助至少3年，尤其高复发风险组（>
10/ 50HPFs和KIT外显子11缺失突变）。此处不够深入，核分裂像、肿块大小、部位、破裂与否、基因突变状态、接受新辅助治疗后的反应等等问题尚无展开，意犹未尽，丈二和尚。
（4）WT-GIST诊所成立是个好消息，NIH大牛，估计在中国很难。谢谢NIH老师提供的信息，预后与核分裂像（>
5 / 50 HPF）和转移状态有关，R0切除、SDH突变或解剖部位并非预后因素，学生记下来了。
（5）晚期GIST的靶向治疗需要关注真实世界的研究，如舒尼替尼的STUDY1036。另外，需要更多的基础和临床研究揭示耐药机制，研发新的靶向药物。PDGFRA D842V、BRAF、ETV1、MEK等位点突变的相关抑制剂正在进行临床研究，值得期待。
（6）Front Oncol杂志的影响因子笔者没查到，倒是作者单位“Massey Cancer Center”吸引了眼球， 此“Massey”非彼“Messi”，而第一作者“Mei”估计也是个巧合。哎，都是世界杯惹的祸，好在Messi还在！
肠系膜韧带样纤维瘤（深部纤维瘤病）是罕见的间叶性肿瘤，常被误诊，特别是在有GIST切除病史的情况下。免疫组化可以帮助鉴别这两种肿瘤。在本文中，我们介绍了一例3年前患有GIST、随后发生韧带样纤维瘤的病例。这是沙特阿拉伯报道的第一例GIST随后发生韧带样纤维瘤的病例。我们通过比较它们的定义、临床表现、组织学特征、免疫组化、分子机制、预后和治疗方法来讨论韧带样纤维瘤和GIST之间的差异。我们还探讨了GIST与随后发生的韧带样纤维瘤之间的关系，并将我们的病例与文献中的病例报道进行了比较。
需要与梭形细胞型GIST鉴别的肿瘤包括平滑肌瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、韧带样纤维瘤、炎性肌纤维母细胞瘤等。除了典型的形态学特征，免疫组化和基因检测在鉴别诊断中发挥重要的作用。本例中的韧带样纤维瘤常发生于腹壁和肩胛带，也见于腹膜后和肠系膜，常有腹部手术病史；大体观察经常边界不清，呈侵袭性生长；组织学特征为纤维母细胞和肌纤维母细胞增生，细胞异型性不显著，核分裂少见；一个较为敏感的免疫组化指标是β-catenin，但必须是细胞核着色，并且β-catenin不是诊断韧带样纤维瘤的特异性的指标。该例借助CD117阴性、CD34阴性、β-catenin细胞核阳性，诊断韧带样纤维瘤没有太大问题，尤其他们展示了GIST和第二次手术切除肿物的HE染色切片，组织形态学差异大。但是，如果作者同时进行了DOG-1免疫组化检测及C-KIT、PDGFRA基因突变检测，就更加圆满。本病例报道及其引用的几篇文献提醒我们，尤其是临床医生，GIST术后再出现的肿瘤不一定是GIST复发，一定要有病理诊断后再制定相应的治疗策略。
我们报告一例69岁男性转移性皮肤十二指肠胃肠间质瘤，导致眼内肌和头皮多处转移。患者表现为生长迅速的胸部结节，轻度压痛。他既往手术切除十二指肠胃肠间质瘤，并用伊马替尼治疗三年。胸部结节的组织病理学检查与胃肠道间质瘤一致。后续的脑部磁共振成像显示在左上直肌和枕头头皮上有多处转移。患者明确为在伊马替尼耐药的胃肠道间质瘤类型后，尝试使用舒尼替尼二线疗法。治疗六周后，他的皮肤病变完全改善，其他转移性癌症表现为稳定的疾病。这是首次报道的十二指肠GIST皮肤转移病例。本报告强调了对患有胃肠道间质瘤病史的患者进行全皮肤检查的重要性，从而导致多发性转移。
本文进行一例转移性皮肤十二指肠胃肠间质瘤的个案报道。一个69岁的男子在他的胸部出现了一个孤立的结节主诉入院。既往诊断二指肠GIST转移至肝脏。十二指肠GIST与非十二指肠相比，无复发生存的预后较差。以前没有报道从十二指肠GIST皮肤转移的病例。我们知道胃肠道间质瘤的恶性率很低，但仍时常出现转移，皮肤病变可能反映这些肿瘤的多发转移的特性。皮肤结节病理类型诊断胃肠伊马替尼耐药的胃肠道间质瘤类型后，患者接受的GIST的二线治疗，获得了良好的效果。这个个案提醒我们，十二指肠GIST出现皮肤转移，是全身多发转移的征象之一。同时也提示其恶性程度高，对伊马替尼耐药的特性也使他逃脱了RTKs的治疗，血行造成全身多发的转移。提醒我们对具有GIST病史的患者需要进行全身皮肤检查，可望检测到多个转移的任何可见线索。临床医生在对GIST患者进行评估时，不应该忽视全是的物理体检。体格检查作为临床诊断的基石，不能也不会被检验、检查所取代。
引言：胃肠外间质瘤（EGIST）是位于胃肠道外的罕见的间叶性肿瘤病灶。我们报道一例罕见的诊断困难的压迫性肿瘤。
病例介绍：一名63岁男性患者因进展且持续性腹痛1天就诊于急诊科。服用东莨菪碱后症状有所改善，但由于缺氧而加重，腹痛持续。患者诉近1月来饱胀感伴体重减轻10磅。
讨论：EGIST可通过CT引导活检而获得诊断，确诊者可接受适当的手术切除或伊马替尼治疗。
结论：该病例报告强调了重视EGIST这个上腹部肿瘤压迫的重要鉴别诊断的重要性。
作者报道了一例上腹部肿瘤压迫表现的老年男性，最终经CT引导下穿刺活检而被病理免疫组化检查证实为胃肠道外间质瘤的诊治经过。胃肠道外间质瘤临床罕见，当遇到上腹部肿瘤压迫这个较特异性症状表现时应注意考虑到胃肠道外间质瘤这个诊断的可能性。不过好奇的是：巴西诊断GIST的免疫组化指标怎么不做DOG-1呢？还有S1007（CD45）这个指标检测GIST意义有限。
一名66岁的女性因左眼视力模糊一周并眶后疼痛转介到作者所在医院。患者7年前因上皮样型GIST接受了根治性远端胃切除并大网膜切除。体查外眼测量证实左侧突出2mm。CT显示一个实性占位跨越肌锥内外间隙并累及上直肌。患者接受了手术治疗。病理显示上皮样细胞，均质，核分裂高，免疫组化显示CD117和CD34均阳性。这是迄今报道的第二例确诊的GIST眼眶转移的病例报告。
随诊对GIST认识和了解的加深，患者就诊量的增加以及靶向治疗应用后患者生存期的显著延长，临床上也碰到过一些少见部位的转移性GIST。查阅文献也会发现，有阴囊转移、颅骨转移、甚至腋窝淋巴结转移的病例报告。我们中心遇到过脑转移、大腿肌间转移、骨转移、肺转移等少见部位转移病例。本篇眼眶转移也当属罕见。这些罕见部位转移的患者可能发生在高负荷肿瘤进展的终末期阶段，也可以发生在靶向治疗耐药的任何阶段。但总体上，GIST出现腹腔以外的转移仍然是不常见的。其实更加提示我们应该尝试更加积极的手段及时发现肿瘤进展，而采取对策处理。对于罕见部位转移，只要能够以外科或者放射治疗干预，也应该积极予处理。本例也是采取了手术治疗。术后仍恢复伊马替尼治疗，结果术后8月复发，并出现双侧眼眶转移。
56岁女性，主因腹痛4天急诊就诊，体温38.1◦，体检腹部压痛与肌紧张，血常规提示白细胞升高，CT提示下腹部不规则肿物，大小9.5cm×9cm×5.5cm，瘤内可见液气平，患者体质较差，给予抗生素治疗无效，住院6天后实施急诊手术，探查见少量浑浊腹水，肿瘤位于空肠，易分离，未见明显穿孔，切除肿瘤并清扫淋巴结，术中冰冻提示梭形细胞肿瘤，肿瘤大体标本观察见肿瘤内部囊腔，与空肠形成瘘道，腹水细菌培养阴性，肿瘤长径9cm，核分裂像6/50HPF，CD117+，未见淋巴结转移，术后口服伊马替尼辅助治疗。
类似小肠GIST合并局部脓肿的病例在临床实践中其实不少见的，特别是常见于耐药后的病例，由于肿瘤与小肠穿通形成固定囊腔合并感染，这类患者抗生素治疗基本是无效的，或者是仅能短期有效，手术切除一定是首选，如果是初诊未治疗的病例，同时无法切除，明确病理诊断后，给予伊马替尼也有可能缩小肿瘤从而使得感染得到控制，但如果是耐药后肿瘤进展造成类似情况，手术只能是唯一选择，但有时并非所有患者都如本病例那么幸运，耐药后的病例往往侵犯更加严重，给手术造成很大的困难。
