原标题：[201701论著]血清胃泌素-17联合胃蛋白酶原检测对胃癌诊断价值的多中心临床研究
朱春平,赵建业,申晓军,钱维,马颖才,张硕,许建明,万秀萍,杜奕奇,李兆申.血清胃泌素-17联合胃蛋白酶原检测对胃癌诊断价值的多中心临床研究[J].中华消化内镜杂志,2017,34(1):19-23.
作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院消化内科（朱春平、赵建业、钱维、杜奕奇、李兆申），普通外科（申晓军）；青海省人民医院消化内科（马颖才）；浙江中医药大学附属第一医院消化内科（张硕）；安徽医科大学第一附属医院消化内科（许建明）；浙江省衢州市人民医院消化内科（万秀萍）
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，长期以来，胃癌的检出主要依赖于胃镜检查。然而，胃镜检查存在一定的痛苦、风险和设备依赖性等缺点，限制了其在大规模胃癌筛查中的应用。血清学筛查，特别是胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）法具有无创、简便易行等优点，在日本、韩国等国家已逐渐运用于癌前病变和胃癌筛查，而我国在血清学筛查方面的研究较少。本研究通过检测患者血清PG和胃泌素-17（gatrin-17，G-17），评估PG联合G-17对我国胃癌的诊断效果。
本研究为连续病例、多中心横断面研究。2014年5月至2015年9月在第二军医大学附属长海医院、安徽医科大学第一附属医院、青海省人民医院、浙江中医药大学附属第一医院4个中心消化内科门诊因胃部不适就诊的患者为研究对象。入选标准：① 年龄18～70周岁，性别不限；② 经胃镜及病理组织学确诊为萎缩性胃炎、非萎缩性胃炎和胃癌的患者。排除标准：① 入组前2周内服用影响本研究观察的药物（包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等）；② 曾接受胃部手术者（包括外科手术及内镜下手术）；③ 有严重的心、肝、肾功能不全，严重的神经病变或精神疾患；④ 研究者认为不适合参加本临床试验者。
1.胃镜检查、活检和病理诊断：所有入组的研究对象行胃镜检查时在5个固定部位行标准活检取材，包括胃体大弯侧和小弯侧各2块，胃窦大弯侧和小弯侧各2块，胃角1块。活检组织要足够大且深及黏膜肌层。常规制备石蜡切片，由固定的经验丰富的病理科医师读片诊断。慢性胃炎的病理诊断采用直观模拟评分法，观察内容包括5项组织学变化和4个分级。胃窦和胃体萎缩程度分别取大弯侧和小弯侧的平均值。若内镜下胃黏膜有明显病变者，则只需对病变部位常规活检。
2.血清G-17和PG的测定：血清样本采集前2周患者停服抑酸药，前1 d停服胃黏膜保护剂，采集前10 h保持空腹，禁烟酒。所有患者均晨起空腹采集静脉血5 mL。血清G-17和PG的测定均采用芬兰Biohit公司的ELISA试剂盒。
3.统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。血清G-17和PG等指标采用±s描述，组间差异采用非参数检验，或将数据进行对数（ln）转换后采用t检验；各指标对胃癌诊断效果用特异度、敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值和ROC曲线下面积等指标评价，诊断的统计学差异用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
按照入选排除标准共连续纳入1 122例患者，其中萎缩性胃炎组548例，非萎缩性胃炎组370例，胃癌组204例。组间性别和年龄分布差异无统计学意义（P＞0.05）。
与萎缩性胃炎组、非萎缩性胃炎组相比，胃癌组血清G-17、PGⅡ水平较高，而PGR（PGⅠ／PGⅡ）较低（P＜0.05）。PGⅠ在三组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
1.G-17对胃癌的诊断：G-17诊断胃癌的ROC曲线），其约登指数（youden index，YI）最大值为0.322，对应的界限值约为7 pmol／L，为正常范围的上限。若以7 pmol／L为诊断界限值，G-17对胃癌诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为59.31％（121／204），70.59％（648／918），68.54％（769／1 122），30.95％（121／391）和88.65％（648／731）（表2）。
2.PGR对胃癌的诊断：PGR诊断胃癌的ROC曲线，对应的界限值约为7，为正常范围的下限。若以7为诊断界限值，PGR对胃癌诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为41.18％（84／204），83.01％（762／918），75.40％（846／1 122），35.00％（84／240）和86.39％（762／882）。
3.PGⅡ对胃癌的诊断：PGⅡ诊断胃癌的ROC曲线，对应的界限值约为10 μg／L，为正常范围的上限。若以10 μg／L为诊断界限值，PGⅡ对胃癌诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为73.53％（150／204），53.05％（487／918），56.77％（637／1 122），25.82％（150／581）和90.02％（487／541）。
2.G-17联合PGⅡ对胃癌的诊断：若患者血清G-17＞7 pmol／L且PGⅡ＞10 μg／L诊断为胃癌，则G-17联合PGⅡ对胃癌诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为48.04％（98／204），79.74％（732／918），73.98％（830／1 122），34.51％（98／284）和87.35％（732／838）。
3.PGⅡ联合PGR对胃癌的诊断：若患者血清PGⅡ＞10 μg／L且PGR＜7诊断为胃癌，则PGⅡ联合PGR对胃癌诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为33.82％（69／204），84.86％（779／918），75.58％（848／1 122），33.17％（69／208）和85.23％（779／914）。
G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，主要生理功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化，它在人体中的含量占胃泌素总量的90％以上。G-17是反应胃窦分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦萎缩状况，在胃癌的发生、发展过程中具有较强的促进作用。有研究表明，胃癌患者的血清胃泌素水平较高，且与癌变部位、临床分期有关，尤其在胃底和胃体癌中明显升高，因此血清G-17水平升高可以提示胃癌高风险，在临床诊断中具有一定作用。Sun等在我国东北地区纳入4 046例样本的研究结果表明，血清空腹G-17诊断胃癌的最佳界限值为10.7 pmol／L，敏感度和特异度分别为50％和83％，在249例胃癌中，69.1％的患者G-17＞3 pmol／L。Konturek等在一项病例对照研究中分别纳入胃癌组337例和对照组337例，用放免法检测血清总胃泌素，根据ROC曲线计算出血清总胃泌素诊断胃癌的最佳界限值为38.88 pmol／L。Konturek等在另一项研究中分别测定74例胃癌和77例对照者的血清前体胃泌素和成熟胃泌素（包括G-17和G-34），结果发现，胃癌组血清前体胃泌素和成熟胃泌素皆高于对照组，肠型胃癌组的高胃泌素血症患者明显多于弥散型、混合型胃癌组，血清总胃泌素诊断胃癌的最佳界限值为32 pmol／L。本研究中，胃癌组血清G-17水平较高，与萎缩性胃炎组、非萎缩性胃炎组相比差异有统计学意义。而G-17用于诊断胃癌时，ROC曲线 pmol／L，敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为59.31％，70.59％，68.54％，30.95％和88.65％。本研究中，在G-17、PG Ⅰ、PG Ⅱ和PGR 4个指标中，G-17高值的胃癌风险最大，OR值为2.592。
PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生化和免疫活性特征，人胃蛋白酶原可分为PGⅠ（又称PGA）和PGⅡ（又称PGC）两种亚型。PGⅠ主要由胃底腺主细胞和颈黏液细胞分泌，而PGⅡ除了胃底腺分泌外，胃窦幽门腺和近端十二指肠Brunner腺也能分泌。PG是反映胃体黏膜泌酸功能的良好指标，被称为“血清学活检”。当胃体萎缩时，PGⅠ下降，因此PG可以用来诊断胃黏膜萎缩。由于胃癌是由慢性胃炎、萎缩、肠化和瘤变逐级发展而来，因此PG也可以用于胃癌筛查。Cao等一项病例对照研究表明，与萎缩组和对照组相比，胃癌组的血清PGⅠ和PGR较低。PGⅠ和PGR的诊断界限值分别为57.15 μg／L和2.99，ROC曲线，前者的敏感度和特异度分别为99.3％和84.5％，后者的敏感度和特异度分别为92.5％和89.0％。Kitahara等在日本一项包含5 113例胃癌筛查的横断面研究中，采用放免法检测血清胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ，以胃镜及活检组织病理诊断为标准，检测出13例胃癌，最佳诊断界限值为PGⅠ＜70 ng／mL和PGR＜3，敏感度为84.6％，特异度为73.5％。本研究中，胃癌组的PGⅠ与萎缩性胃炎组、非萎缩性胃炎组间的差异无统计学意义；PGR在胃癌组降低，PGⅡ则升高，两者与萎缩性胃炎组、非萎缩性胃炎相比，差异有统计学意义。PGR诊断胃癌的ROC曲线，敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为41.18％，83.01％，75.40％，35.00％和86.39％。PGⅡ诊断胃癌的ROC曲线 μg／L，敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为73.53％，53.05％，56.77％，25.82％和90.02％。本研究的结果与既往国外研究有所差异，PGⅠ在胃癌诊断中的意义欠佳，而PGR、PGⅡ具有一定的诊断意义，也许与各研究的设计、各地区胃癌发病率、胃癌类型等因素有关。
有研究认为，血清胃泌素联合胃蛋白酶原检测可以提高胃癌诊断价值。蒋孟军等的研究纳入319例病例，其中胃癌组63例，用放免法检测血清胃泌素。结果表明以90 ng／L为界限值，胃泌素诊断胃癌的敏感度为40％，特异度为81％；若联合PG Ⅰ＜35 μg／L、PGR＜1.5或G＞90 ng／L 3项，诊断胃癌的敏感度和特异度分别为94.2％和73.4％。Shiotani等的研究纳入行内镜黏膜切除术的早期肠型胃癌患者53例，对照组75例，检测血清PG和G-17。结果表明若以PGⅠ＜45 ng／mL和G-17＞60 pg／mL为诊断标准，诊断胃癌的敏感度和特异度分别为83％和68％。本研究中，血清G-17联合PG诊断胃癌可以提高诊断价值，准确度可以达到70％以上，其中诊断效果最佳的是G-17联合PGR，即G-17＞7 pmol／L且PGR＜7，敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为25.00％，91.29％，79.23％，38.93％和84.56％。
综合以上研究结果，胃癌患者的血清G-17、PG Ⅱ水平较高，而PGR较低，且G-17高值的胃癌风险最大。当G-17、PGⅡ和PGR用于胃癌诊断时，联合诊断的准确度较高，其中诊断效果最佳的是G-17联合PGR，即G-17＞7 pmol／L且PGR＜7。由于血清学诊断的简便易行及适合大规模筛查等特点，将G-17联合PG运用于胃癌筛查，有助于提高我国胃癌的早期诊断率，降低胃癌死亡率。
