了解目前我国PICU危重患儿临床营养的管理状况，为进一步促进儿科危重病临床营养的完善和发展提供数据。
对PICU专科骨干采用问卷调查的方式调查国内PICU的危重患儿营养评估、营养干预、营养管理状况。
共39家PICU的专科骨干参与调查。国内不同PICU中危重患儿常用营养评估和指南不统一。64.1%(25人)被调查者认为需要根据临床表现和量表作为共同决定危重患儿喂养的依据；所有被调查者均认为营养评估和干预时机需要根据病情来决定；58.9%(23人)被调查者所在科室仅以体重监测作为营养量化监测指标；71.8%(28人)被调查者认为经胃管喂养是危重患儿的首选喂养方式；51.3%(20人)被调查者认为危重患儿应该在24 h内进行喂养，33.3%(12人)认为24～48 h开始进行喂养，84.6%(33人)被调查者主张早期肠内营养；92.3%(36人)被调查者认为呕吐、腹胀、胃肠出血等临床表现之一是禁食的主要原因；71.8%(28人)被调查者认为需要根据胃肠功能评估结果来决定是否禁食；59.0%(23人)被调查者认为危重患儿的临床营养决定人应该是PICU专科医生；61.5%(24人)被调查者认为需要建立危重患儿营养管理常规。
目前我国儿童危重病的营养评估、监测、早期肠内营养干预、管理等方面取得了一定成绩，但存在不同程度的认识不足，需要加强临床重症营养专科建设，在营养评估、营养干预模式上还有很大的研究和发展空间，建议建立中国相关指南或共识以提升危重患儿营养诊疗水平。
近年来，随着PICU专业的迅速发展，营养评估及治疗在危重病患儿的救治中越来越得到重视。合理、安全的营养支持对于缩短患儿入住PICU时间及缩短病程有着非常重要的作用。为了解我国PICU危重患儿临床营养管理及营养治疗现状，中国医师协会儿童重症医师分会营养专业委员会对中国三级医院和教学医院PICU临床营养管理进行了现状调查，现报道如下。
中国大陆地区三级综合医院和教学医院的儿科及各儿童专科医院PICU的高年资医师。
回顾性横断面调查，采用问卷调查的方式进行。调查表由中国医师协会儿童重症医师分会营养专业委员会设计，确定后通过问卷调查的形式发给该分会委员填写并回收统计。
本次调查向来自全国各地的儿科危重病专业医生共发放问卷调查表45份，回收有效调查表39份。被调查人员中，主任医师22名，副主任医师16名，主治医师1名。
本次调查显示全国各大PICU中危重患儿常采用的营养评估和应用指南包括2009年美国危重患儿营养指南[1]，2009年欧洲营养学会重症监护患者的肠内肠外营养指南[2,3]，2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[4]，2010年儿童微量营养素缺乏建议[5]，2012年儿童营养性疾病管理规范[6]和2013年加拿大危重症营养指南[7]等。这些指南的知晓率和临床运用总体不高。其中，2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南的知晓率为33.3%，2009年美国危重患儿营养指南、2013年加拿大危重症营养指南的知晓率仅有7.7%。
对于危重患儿营养评估及监测方法的调查显示：危重患儿选择喂养(热卡、配方、方式、时机等)的依据，25人(64.1%)认为需要根据临床表现和量表来共同决定，13人(33.3%)认为只需要根据临床表现，16人(41.0%)认为需要根据营养专科指南定量完成，8人(20.5%)认为可以根据经验选择喂养，有个别人认为危重患儿需要在液体允许的情况下，尽量维持最高的热卡需要(50～60 kcal/kg)。
对于危重患儿救治工作中所涉及到的临床营养干预时机，所有被调查者均认为营养干预时机需要根据病情而决定，部分专家认为医务人员常识(4人)和家属建议(1人)也起一定的作用。
关于危重患儿营养量化监测指标的调查显示：11人(28.2%)具有量化监测指标，23人(58.9%)表示所在科室仅有体重监测，5人无量化指标监测。对于危重患儿营养异常高风险评估的调查：12人(30.7%)所在的科室具有量化的高风险评估指标，18人(46.2%)只有体重监测，7人无评估，2人有其他评估。在危重患儿营养并发症监测方面，13人(33.3%)具有营养并发症的监测指标，15人(38.5%)仅采用体重监测，8人无评估，1人其他。
关于危重患儿首选的喂养方式，28人(71.8%)认为经胃管喂养为首选，这其中有6人认为同时也可经口喂养；3人认为经口喂养为首选(7.7%)；7人(14.3%)认为应该采用经十二指肠或空肠喂养为首选；1人认为危重患儿首选喂养方式为经胃造瘘。
对于危重患儿的喂养时机，调查结果显示：33人(84.6%)认为应该对危重患儿进行早期肠内营养。其中20人(51.3%)认为应该在24 h内进行喂养；13人(33.3%)认为应该在24～48 h开始进行喂养。2人认为危重患儿应该在48 h后开始喂养，1人认为危重患儿应该禁食。另外有3人分别建议喂养时机应该在患儿无胃肠出血及功能障碍或胃肠手术时尽早鼻饲喂养，血流动力学稳定后开始喂养，根据病情状况和符合适应证情况下开始喂养。
本次调查显示，对于危重患儿的禁食原因是复杂和多样的。几乎所有人(36人，92.3%)都认为呕吐、腹胀、出血等临床表现之一是禁食的主要原因。同时有28人(71.8%)认为需要根据胃肠功能评估结果来决定是否禁食。16人(41.0%)认为病情危重是禁食的原因之一。所有被调查者均根据患儿情况调整禁食策略，无不禁食或不进食者。
23人(60%)认为危重患儿的临床营养决定人应该是PICU专科医生，4人(10.3%)认为危重患儿的临床营养决定人应该是临床营养专科医生，12人(30.8%)认为危重患儿的临床营养方案应该由PICU专科医生和临床营养专科医生联合制定。
有关开展危重患儿营养管理工作计划，被调查者中有5人(12.8%)完全无营养管理计划，24人(61.5%)认为需要建立危重患儿营养管理常规，10人(25.6%)认为需要开展危重患儿营养科研验证。
对于各个PICU胃肠功能评估设备、营养评估设备等的调查显示，14家(35.9%)具有床旁胃镜或肠镜，19人(48.7%)所在科室具有床旁胃肠B超检查，2人(5.1%)所在科室具备能量代谢车，12人(30.8%)所在的科室具有营养专科查房。
危重病患儿是一个特殊群体，通常是以存在或具有潜在发展为器官功能衰竭为主要特点。而危重患儿的营养评估及治疗作为儿科危重症诊疗的重要部分，与临床疾病的预后直接相关，近年来越来越受到重视。对于目前国内儿科重症营养的现状，未见相关报道。此次问卷调查通过了解目前儿科危重病营养评估、营养干预、营养管理的现状，为进一步促进儿科危重病临床营养的完善和发展提供数据。
3.1目前各个PICU或儿童危重病专业对于重症营养普遍存在一定的认识，但认识程度参差不齐
除了危重病的常用评分，如小儿危重病例评分、急性生理与慢性健康评分Ⅱ等常规危重病评分外，有关营养不良的评价手段存在选择不一致和使用缺陷[8]。同时，营养风险评分、胃肠功能评分[9]等多种评分并未在各PICU中广泛开展和实施。而这些常用的评估工具各具特点，目前尚无法运用其中一套评估方式进行完整的危重患儿营养评估。欧洲营养学会早在2006年、2009年分别发布了重症监护患者的肠内肠外营养指南[2,3]。2013年的加拿大重症患者营养指南也无儿童专用章节，难以满足儿科需要[7]。以上调查表中已涉及大部分指南，均来自国外，发表较早且全面，但是本组调查的知晓率不高，也无危重儿童营养专业章节或专用指南。中华医学会肠内肠外营养学分会儿科协作组在2010年发布的中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[4]针对儿童患者，但仍无章节专用于危重儿童患者，难以在各大PICU中推广。而2009年美国肠内肠外营养协会发布的危重患儿营养指南[1]，应用于重症患儿的营养治疗具有一定的指导意义，但目前尚未普遍用于我国的临床实践，能否适合在国内普及也是未知。虽然以上指南分别具有一定指导作用，但因其在儿童危重病范围内的知晓率不高、临床应用不足，所以参考力度不够。可见，目前国内仍缺乏儿童重症营养诊疗的统一指南和指导意见。
而此次调查结果显示，各个PICU技术骨干对于这些国际国内相关指南的知晓度参差不齐，对于这些指南的了解程度明显不足，也需要加强对现有国内外指南的培训学习。
3.2国内专家对儿童重症倾向于早期肠内营养，但缺乏可行的、公认的营养干预手段
对于如何给予营养干预、如何评估营养干预结果和风险目前尚未统一，儿童重症营养干预尚未提升到一个高度。
此次调查结果显示，绝大部分被调查者认为早期肠内营养对于危重患儿十分重要。早期肠内营养是指进入ICU 24～48 h内开始使用肠内营养[9]。半数认为应该在24 h内进行喂养(20人，51.3%)。另外，认为应该在24～48 h开始进行喂养13人，占调查总人数的33.3%。故此，主张早期肠内营养者所占比例较高(合共33人，84.62%)。
目前公认腹腔间隙综合征、穿孔、严重肠坏死、大出血等严重胃肠功能衰竭状态是禁食指征[9]。多个指南已将呕吐、胃潴留、腹胀、腹泻、少量出血等消化道症状只作为喂养不耐受综合征的原因[9]，而被本次绝大部分调查者[36人(92.3%)]认为以上单项或组合直接是喂养禁忌的原因，而且，较高比例的学者[16人(41.0%)]认为病情危重是禁食的原因之一，可见，传统印象或概念可能阻碍了肠内营养的实施。可喜的是，大部分专家[28人(71.8%)]认为可根据胃肠功能评估结果来决定是否禁食，所有被调查者都认可要根据患儿情况调整禁食策略，未有从来不禁食或从来不进食者。
其实，早在21世纪初期，就有研究表明危重患者的早期肠内营养能够显著降低感染并发率，增加患者存活率[10,11]。近年来，也有文献报道早期肠内营养能够改善血流动力学不稳定患者的病死率[12]。然而，因为存在儿童患者病理生理功能、临床表现的差异，危重患儿的早期肠内营养并未在干预时间点和干预方式上得到统一，需要后续进一步探讨和总结。同时结合危重病的特点，我们认为临床干预需要针对疾病发展的不同时间阶段有针对性、个体化地评估和设定营养干预方案。
另外，调查数据显示危重患儿营养的评估和干预专业量化指标认识不足，较多还在应用儿科教科书和临床经验上较固定的计算方法，应用最多的指标仍是体重，而间接公式法计算代谢能量及直接法能量代谢车测量代谢能量[13,14]仅仅在少数几家单位应用。
仅少部分(30.8%)医院PICU实现营养专科查房，而针对危重患儿后期营养随访更是明显不足，尚未建立成熟的危重患儿营养管理模式。
当然，本次调查设计也存在一些不足。被调查者均来自于三级甲等医院儿科或儿童专科医院的PICU，因此调查缺乏基层医院的数据，不能完全真实地反映全国各级医疗机构儿童危重病营养筛查、治疗和管理状态。同时，对于很多细化的指标未能进行调查，例如不同疾病具体营养时机、如何评估胃肠功能来选择肠内或肠外营养途径未被调查，具体细分的营养素量化监测指标、量化的高风险评估指标和营养并发症的监测指标未能得到细化调查。
营养干预大多是个体化治疗，合理、安全的营养治疗对于缩短病程、改善预后具有重要作用。目前我国儿童危重病早期肠内营养、营养治疗和管理水平在提高，但仍存在着许多不足，需要引起足够的重视，需要加强临床重症营养专科建设，在建立营养评估、营养干预模式方面还有很大的研究和发展空间，建议建立中国指南或共识以提升危重患儿营养诊疗水平。
参与调查的单位与专家(排名不分先后)：北京儿童医院(钱素云)、广州市妇女儿童医疗中心(杨镒宇、陈飞燕)、中国医科大学附属盛京医院(李玖军)、上海儿童医学中心(王莹)、江苏省徐州儿童医院(李卫华)、湖南省儿童医院(卢秀兰)、江苏省淮安市妇幼保健院(林小飞)、福建省妇幼保健院(王世彪)、开封市儿童医院(许惠敏)、河北白求恩国际和平医院(吕朝霞)、牡丹江妇女儿童医院(马丽芳)、青海省妇女儿童医院(赵生奎)、海南省妇幼保健院(向伟)、苏州大学附属儿童医院(李莺)、浙江大学医学院附属儿童医院(叶盛)、四川大学华西第二附属医院(李熙鸿)、山东省济南儿童医院(张伟)、佛山市妇幼保健院(杨在东)、广州市增城妇幼保健院(余洁)、新疆自治区人民医院(王晓雯)、福建省福州市儿童医院(林东如)、广东省汕头中心医院(林明祥)、南京军区福州总医院(陈光明)、遵义市第一人民医院(黄波)、吉林大学第一附属医院(王翠英)、天津医科大学总医院(郑荣秀)、江西省赣州妇幼保健院(黄朝鸿)、内蒙古自治区妇幼保健院(张玉玲)、河北省人民医院(娄燕)、重庆西南医院(桂芹)、长春市儿童医院(李丽红)、广州军区武汉总医院(聂国明)、山东省立医院(赵春)、安徽省儿童医院(杨荣强)、山西省儿童医院(王朝海)、郑州市儿童医院(成怡冰)、广西医科大学第一附属医院(韦丹)、重庆医科大学附属儿童医院(党红星)、新乡医学院第一附属医院(李树军)
