【摘要】 目的：探讨重症医学科护理人员轮转对呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的影响。方法：回顾性分析笔者所在医院重症医学科轮转护理人员在预防呼吸机相关肺炎认知及护理行为中存在的问题，根据分析结果制定相应的轮转护理人员培训计划。选择笔者所在医院重症医学科72例轮转护理人员作为研究对象，按照是否介入相应培训计劃将其分为两组，比较两组护理人员预防呼吸机相关肺炎的认知水平及护理行为，对比两组护理对应的患者肺炎发生率。结果：研究组护理人员理论考核成绩优良率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。研究组护理人员认知水平和护理行为评分高于对照组，且对应患者肺炎发生率更低，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：重症医学科护理人员轮转培训能显著提高护理质量和认知水平，降低呼吸机相关肺炎发生率。
重症监护室是危重症患者集中抢救和治疗的场所，对护理人员的素质和技能要求较高，但轮转护理人员普遍存在经验不足、护理技能水平低下等问题，强化其认知水平、规范其护理行为，对于预防重症监护室患者发生呼吸机相关肺炎（VAP）具有重要意义[1]。为此，本文选择笔者所在医院重症医学科的轮转护理人员作为研究对象，观察其在培训措施实施前后的护理质量及VAP发生率的变化，现报道如下。
笔者所在医院重症医学科2013年4月-2016年12月共有72例轮转护理人员，男8例，女64例，年龄21～39岁，按照是否介入相应的培训措施，将其分为研究组和对照组。研究组39例，男5例，女34例；平均年龄（28.6±2.5）岁；从业年限3～17年，5年以下9例，5～10年18例，10年以上12例；重症监护室工作年限1～9年，1～3年15例，3～5年16例，5年以上8例；受教育程度：中专10例，大专21例，本科8例；综合ICU轮转护理人员13例，专科ICU轮转护理人员26例；职称类型：护理人员22例，护师15例，主管护师及以上2例。对照组33例，男3例，女31例；平均年龄（27.9±2.8）岁；从业年限4～15年，5年以下7例，5～10年16例，10年以上10例；重症监护室工作年限2～11年，1～3年12例，3～5年15例，5年以上6例；受教育程度：中专8例，大专20例，本科5例；综合ICU轮转护理人员11例，专科ICU轮转护理人员22例；职称类型：护理人员19例，护师13例，主管护师及以上1例。两组护理人员一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），有可比性。
对照组轮转护理人员采用传统带教模式，轮转护理人员进入重症医学科前进行相应培训，然后采取双向选择方式，安排带教老师，由带教老师带领轮转护理人员从事临床护理工作，轮转护理人员由带教老师负责指导和监督，定期对全体轮转护理人员进行考核和培训。
研究组通过分析笔者所在医院重症医学科轮转护理人员在预防呼吸机相关肺炎认知及护理行为中存在的问题，制定轮转护理人员VAP预防知识培训方案，并应用于研究组护理人员带教中，培训大纲和课件由笔者所在医院重症医学科依据《VAP流行病学及诊断指南》制定，具体内容包括呼吸机护理、VAP诱发因素、诊断标准、临床护理技巧及标准操作、应用事件处对措施等[2-4]。培训周期为12周，每周学习2次，学习采用集中听课或现场指导方式，培训课后组织学员进行提问和讨论，以加深学习印象和提出改进措施[5-6]。
比较两组护理人员预防呼吸机相关肺炎的认知水平及护理行为，培训结束后对两组护理人员进行理论知识考核，同时对比两组护理对应患者的肺炎发生率。（1）护理人员认知水平采用笔者所在医院自制问卷表调查，调查内容包括五个维度及27个小项，具体调查内容包括VAP发生机制、危险诱发因素、护理预防措施及途径等方面，五个调查维度评分均为1～5分，评分越高说明护理人员的认知水平越高[7-8]。（2）护理行为能力由笔者所在医院成立的考核小组进行现场考评，考核小组由ICU医生和资深护理人员组成，考评内容包括接触不同患者后洗手、抬高床头、口腔护理频率、营养支持、常规更换护理管道等10项内容，每项考评内容根据轮转护理人员现场操作进行评分，评分为1～10分，评分越高说明护理人员实践操作能力越强[9-11]。（3）培训结束后由考核小组对两组轮转护理人员进修理论知识考试，考试成绩采用百分制计算，85分以上者表示优秀，75～84分表示良好，60～74分表示可，60分以下表示差，比较两组理论考试成绩的优良率[12]。优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。（4）观察两组护理人员对应护理患者的VAP发生率，患者使用呼吸机48 h内或脱机后72 h后，患者体温超过38 ℃，气管内有脓性分泌物，即可判断为发生肺炎[13]。通过比较VAP发生率以评价培训对降低VAP发生率的影响。
本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。
研究组护理人员理论考核成绩优良率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。
研究组护理人员各项认知水平评分均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。
研究组护理人员在各项护理行为能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。
研究组护理人员对应护理患者125例，对照组对应护理患者109例，其中研究组患者VAP发生7例，发生率为5.6%（7/125），对照组患者VAP发生18例，发生率为16.5%（18/109），研究组发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
呼吸机相关肺炎（VAP）是重症医学科患者最为常见的并发症，诱发VAP的因素众多，常见因素包括患者机体免疫力低下，呼吸道护理不当，长时间应用抗菌药物导致菌群失调，患者长期卧床及意识丧失等[14-15]，因此，重症监护室应用呼吸机患者发生肺炎的风险明显偏高。一旦发生VAP最关键的是应用抗菌药物治疗，积极治疗原发性基础病，同时给予免疫治疗和营养支持，在以上综合治疗基础上规范护理人员护理行为也具有积极意义[16]。
本文回顧性分析重症监护室患者发生VAP的护理风险因素，并根据分析结果制定了相应的培训计划，为观察培训计划在实际临床护理工作中的应用价值，本文将其应用于临床经验和技能水平较低的轮转护理人员培训中，试验结果显示，研究组护理人员对应的护理患者的VAP发生率明显低于对照组，125例患者中发生7例VAP，且研究组护理人员经培训教育后，对于预防VAP的认知水平及护理行为能力均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。
综上所述，针对性培训教育能提高轮转护理人员护理工作质量，有效预防重症监护室发生VAP等并发症。
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摘 要： 为适应新时代对中职护理专业人才培养的需求，探讨中职护理专业与医学课程与临床课程有效衔接的研究，努力寻求基础医学课程与临床课程的有机结合位点，形成基础医学新体系。并以便利抽样法选我校2016级三年制中职护理专业2个班的学生，分别作为观察组与对照组，以传统教学体系和整合后的教学体系进行教学实践，通过学业成绩和学生体验式对比研究，进一步论证基础医学课程的优化整合是中职护理专业实现基础医学课程和临床课程有效衔接的重要途径，这种课程的整合也是课程改革的需要，为中职护理专业人才的培养提供有力保障。
護理专业人才是我国医疗卫生服务领域的技能型和紧缺型人才，随着国家职业准入制度及持证上岗制度的全面推行，以培养初级技能型护理人才为目标的中职教育优势突显出来，而医学模式和护理模式的转变，护理专业的新知识、新技术、新方法不断涌现，对护理人员的整体素质提出了更高的要求，也对中职护理教育提出了新的挑战。在有限的学习阶段怎样培养出适应时代需求的高素质护理人才？
目前我国三年制中职护理的培养方式大多为传统的“三段式”培养模式，即第一年学习专业基础课程，包括文化基础和基础医学；第二年学习护理专业临床课程；第三年临床实习。这种培养方式严格遵循认知的先后性，但学科界限过于分明，容易造成基础与临床的分离。我校实际情况也是如此，护理专业基础医学课程共开设：解剖学基础、生理学、生物化学、病原生物学与免疫学、病理学、药理学等6门课程。这些课程多采用“结构式课堂教学”，各门课程间相对独立、自成体系，教学内容烦琐且有许多重复。基础医学课程的内容常常脱离护理临床实际，学生学习时很难形成良好的知识体系，遗忘率高。在学习基础医学的过程中，很多学生认为基础医学课程难学，教师也觉得基础医学难教。护生在基础医学上所花的学习时间较多，但学生在基础医学课程学习完以后，大多不能把基础医学知识和护理实践相联系，难以利用所学知识解释临床上遇到的实际问题。
目前“基础医学必须为临床专业服务，基础医学必须为就业服务”的理念已为广大基础医学教育人士所接受。因此改变课程设置脱离社会发展和学生实际情况，打破学科界限，加强课程的综合性和实践性，建立新的基础医学课程体系，是当前教改的必然趋势[1]。美国西储大学医学院于1952年提出“以器官系统为中心的学习（Organ-System Based Learning，OBL）模式”，根据器官系统、形态与功能重新组合课程，使基础与临床紧密结合，进一步加强学科间的交叉融合。台山市卫生职业技术学校李薄冰提出在中职护生实施“系统模块教学”的教学模式，具体课程教学与安排原则为：以中职护生能顺利通过护士执业资格考试为终极目标，参照《护士执业资格考试大纲》的知识结构，以系统模块为中心，围绕系统出现的各种疾病展开教学，把基础与临床各课程相关知识点有机联系起来，以课题的形式融为一体。该种模式使各系统模块的知识点相互渗透、贯通，形成一条纵向知识主线，便于学生把握、理解。但从正常到疾病是一个渐变的过程，从中职的知识建构层次看，对于太多学科的综合很难从全局和整体上领悟，而且师资和学时及教学目标等问题实践起来将有较多的难题。
为使中职护理人才培养目标更加符合行业与社会的要求，必须清醒认识到医学基础课程与护理专业课程有效衔接的重要性和紧迫性，努力寻求与护理专业课程有机结合位点。现结合我校学生实际及护理专业岗位的要求，努力构建护理临床应用的医学基础课程新体系，实现基础与临床课程全方位多靶点的结合，并对该体系进行教学实践，以证明该体系的优越性。
1.1研究对象。利用抽样法选取我校2016级三年制中职护理专业2个班的学生，其中一个班为对照组（56人），年龄15岁-17岁，平均（16.0±1.6）岁；另一个班为观察组（54人），年龄15岁-17岁，平均（16.9±0.9）岁；两组学生均为中考统招生，年龄15岁-17岁，均为新生。两组学生在年龄、中考成绩等各方面差异均无统计学意义（均P0.05），具有可比性。
1.2方法。两组学生授课内容相同，使用基础医学相关教材。观察组增加整合后的校本教材，由两位基础医学教师分别任课，课时数相同。
1.2.1教学方法。对照组采用传统教学法，解剖学基础、生理学、病理学、药理学等4门课程。课程采用“结构式课堂教学”，各门课程间相对独立、自成体系。观察组采用整合后的教学体系。将解剖学基础和病理形态学整合成人体形态学基础及护理应用，将生理学、病理生理学、药理学整合为人体机能学基础及护理应用。
1.2.2评价方法。（1）考核成绩。基础课程结束后两组均进行理论和操作考试，学生随机抽取操作项目并在规定的时间内完成，教师按照标准化操作的量表考核打分。（2）学习体验调查。采用调查问卷法和随机访谈法对观察组学生对整合的教学体系学习情况进行调查，了解学生新体系的利用情况及认可程度等。
1.3统计学处理。采用SPSS19.0统计软件，计数资料以频数和百分比表示，计量资料以±s表示，两组学生的考核成绩进行独立样本t检验，以P0.05或P0.01表示差异有统计学意义。
2.1观察组学生的学习体验如下表所示，观察组22.2%的学生认为整合后的教学模式的学习效果很好，51.9%的学生认为学习效果较好，只有25.9%的学生认为学习效果一般；77.8%的学生表示喜欢继续使用该模式开展教学。另外，在随机访谈过程中，有学生提出“新教学体系上课有兴趣”、“希望多采用整合课程教学”等，表达了对这种教学模式的认可。
3.1基础医学课程的优化整合是中职护理专业实现基础医学课程和临床课程有效衔接的重要途径。充分研究梳理出护理岗位所需要掌握的医学基础知识体系，并按照学生学习的认知规律重新序化基础课程内容，如将解剖学基础和病理形态学整合成人体形态学基础及护理应用，将生理学、病理生理学、药理学整合为人体机能学基础及护理应用。通过优化教学内容，基础医学与专业课程间教学内容合理衔接，让学生较早地接触专业知识，为后续专业课程奠定良好基础，使学生能更好地通过护士执业资格考试、满足行业准入的要求。构建医学基础教学新体系，细化教学目标，注重医学基础模块与临床知识的迁移，合理安排教学中的重点、难点，有针对性地实施教学。充分运用先进教学方式，如情景教学法、问题教学法、病例分析法、小组讨论法等先进的教学方法，充分利用多媒体、动画、视频短片等现代信息技术，开发教育资源，加强基础医学教学的形象性和真实性，使基础医学教学不再空洞、枯燥、无味。
3.2课程整合是时代的需要，也是课程改革的需要，更是培养护理专业创新型人才的需要。课程整合不是随意地拼接，而是形成一个新的有机课程。被整合的课程有内在联系才能形成新的课程。综合课程把内在联系的不同学科、不同领域的内容或问题统整成新的课程，具有培养学生的综合能力、态度和情感的教育内容就是综合课程。我们应根据具体实际，最大限度发挥整合课程的空间和优势，以提高护理专业人才培养的质量。
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